MediCollab RMIK

🏥

RSUD GENENG

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251020-001

Master Rekam Medis

Siti Nurhaliza NIK: 3578120202850001

Perempuan • 12 Februari 1985 / 40 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Melati No. 45, Geneng, Ngawi
No. Telepon / HP	0812-3456-7890
Pekerjaan & Agama	Petani • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0001234567890
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Suspek Demam Berdarah Dengue (DBD)

Keluhan Utama	Demam tinggi sejak 3 hari, nyeri kepala
Riwayat Penyakit	Sekarang: Demam 39??C, batuk kering, lemas Dahulu: Hipertensi sejak 2020
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 39.2??C; TD: 140/90 mmHg; RR: 22x/menit; Nadi: 92x/menit
Rencana Tindakan	Observasi, pemeriksaan lab, hidrasi, rawat inap
Penunjang Medis	Hematologi: Trombosit 85.000/mm??, Leukosit 4.200/mm??, Hb 12.5 g/dL; Tes Serologi Dengue: NS1 Reaktif; Urinalisis: Normal; Foto Thorax: Normal; EKG: Normal sinus rhythm
Resep & Terapi Obat	Paracetamol 500 mg (3x1 oral, 5 hari); ORS (oral); Infus RL 500 ml (2x sehari IV, 3 hari); Vitamin C 500 mg (1x1 oral, 7 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak lemas, kesadaran compos mentis, suhu tinggi
Diagnosa Keperawatan	Hipertermia, risiko dehidrasi, ketidakseimbangan nutrisi
Rencana Intervensi	Monitoring suhu, pemberian cairan, edukasi keluarga
Evaluasi Tindakan	Suhu menurun menjadi 37.8??C setelah 24 jam, pasien mulai aktif
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 3 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	20 Okt: Pemeriksaan dr. Andi Prasetyo, Pemasangan infus RL (Perawat UGD), Lab NS1; 21 Okt: Konsultasi dr. Rina Kartika, SpPD, Edukasi keluarga

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1005000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Konsultasi Spesialis: 150.000; Lab: 180.000; Infus RL: 70.000; Obat: 90.000; Rawat Inap Kls 2 (2 hari): 400.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251020-001
Tgl Pembayaran	2025-10-22
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien (Bapak Ahmad)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD GENENG

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251021-002

Master Rekam Medis

Ni Made Kartika NIK: 5102061407060002

Perempuan • 14 Juli 2006 / 19 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Banjar Tegal, Ubud, Gianyar, Bali
No. Telepon / HP	0821-4567-1234
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0009876543210
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis akut

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri bertambah saat bergerak, mual, tidak muntah Dahulu: Tidak ada penyakit kronis
Riwayat Alergi	Alergi terhadap penisilin
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 38.5??C; TD: 110/70 mmHg; RR: 20x/menit; Nadi: 88x/menit
Rencana Tindakan	USG abdomen, rawat inap, persiapan operasi
Penunjang Medis	USG Abdomen: Radang apendiks diameter 8 mm; Hematologi: Leukosit 12.500/mm??, Hb 13.2 g/dL; Urinalisis: Normal
Resep & Terapi Obat	Ceftriaxone 1g (2x1 IV, 5 hari); Metronidazole 500 mg (3x1 oral, 5 hari); Paracetamol 500 mg (3x1 oral, 3 hari); Ranitidine 150 mg (2x1 oral, 3 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak kesakitan, kesadaran baik, nyeri tekan RLQ
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut, risiko infeksi, kecemasan pra operasi
Rencana Intervensi	Observasi nyeri, edukasi tindakan operasi, monitoring tanda vital
Evaluasi Tindakan	Nyeri berkurang pasca operasi, pasien kooperatif
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 6 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	21 Okt: Pemeriksaan dr. Gede Arya, USG Petugas Radiologi; 22 Okt: Operasi Apendektomi dr. Made Suardika, SpB; 23 Okt: Edukasi Pasca Operasi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 3765000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; USG: 250.000; Operasi Apendektomi: 2.500.000; Obat: 300.000; Rawat Inap Kls 2 (3 hari): 600.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251021-002
Tgl Pembayaran	2025-10-24
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Ayah pasien (Bapak Ketut)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD TARUTUNG

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251022-003

Master Rekam Medis

Martua Simanjuntak NIK: 1272030303720003

Laki-laki • 3 Maret 1972 / 53 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Desa Sitoluama, Kecamatan Laguboti, Toba
No. Telepon / HP	0813-9876-5432
Pekerjaan & Agama	Sopir angkutan umum • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0004567891234
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Angina Pektoris Stabil

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri, sesak napas saat aktivitas
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri dada sejak 2 hari, menjalar ke lengan kiri, keringat dingin Dahulu: Hipertensi sejak 2018, perokok aktif
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 160/100 mmHg; Nadi: 102x/menit; RR: 24x/menit; Suhu: 36.8??C
Rencana Tindakan	EKG, lab, terapi medikamentosa, observasi
Penunjang Medis	EKG: ST-depresi di lead II, III, aVF; Hematologi: Hb 14.2 g/dL, Leukosit 7.800/mm??; Lipid: LDL 160, HDL 38, Trigliserida 210 mg/dL; GDS: 145 mg/dL; Thorax: Jantung membesar ringan
Resep & Terapi Obat	Isosorbid Dinitrat 5 mg (2x1 oral, 7 hari); Amlodipine 10 mg (1x1 oral, 30 hari); Aspirin 80 mg (1x1 oral, 30 hari); Atorvastatin 20 mg (1x1 oral, 30 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak cemas, nyeri dada saat datang, tensi tinggi
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut, risiko gangguan perfusi jantung, kecemasan
Rencana Intervensi	Observasi nyeri, monitoring EKG, edukasi gaya hidup sehat
Evaluasi Tindakan	Nyeri berkurang setelah nitrat, tensi menurun
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 7 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	22 Okt: Pemeriksaan dr. Hotman Siregar, EKG Elektromedis, Konsul Jantung dr. Lumban Gaol, SpJP; 23 Okt: Edukasi Perawat Ruangan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1245000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; EKG: 100.000; Konsul Jantung: 200.000; Lab: 250.000; Obat: 180.000; Rawat Inap Kls 2 (2 hari): 400.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251022-003
Tgl Pembayaran	2025-10-24
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien (Boruni Simanjuntak)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD PASAR REBO

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251023-004

Master Rekam Medis

Fadhil Maulana bin H. Sarmili NIK: 3175091505170001

Laki-laki • 15 Mei 2017 / 8 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. H. Muchtar Raya No. 45, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jaksel
No. Telepon / HP	0812-3344-5566
Pekerjaan & Agama	Pelajar • Islam
Pendidikan Terakhir	SD kelas 2
No. Kartu BPJS	0002233445566
Orang Tua / Wali	H. Sarmili & Hj. Nurlela (Pedagang Kaki Lima)
Informed Consent	Ditandatangani orang tua

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Eksaserbasi akut asma bronkial ringan

Keluhan Utama	Sesak napas dan batuk berdahak sejak 4 hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Batuk produktif, demam ringan, sesak malam hari Dahulu: Riwayat asma sejak usia 5 tahun
Riwayat Alergi	Alergi debu dan bulu kucing
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 37.8??C; RR: 30x/menit; Nadi: 110x/menit; TD: 100/60 mmHg; Saturasi O???: 94% RA
Rencana Tindakan	Nebulisasi, terapi bronkodilator, edukasi, observasi
Penunjang Medis	Rontgen Thorax: Hiperinflasi paru, infiltrat (-); Hematologi: Leukosit 9.200/mm??, Hb 12.0 g/dL; Saturasi O???: 94% -> 98% post nebul
Resep & Terapi Obat	Salbutamol nebulisasi 2.5 mg (3x sehari, 3 hari); Montelukast 4 mg (1x malam, 7 hari); Paracetamol sirup 10 mg/kgBB (3x1, 3 hari); Loratadine sirup 5 mg (1x1, 5 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Anak gelisah, napas cepat, terdengar wheezing
Diagnosa Keperawatan	Gangguan pertukaran gas, ketidakefektifan pola napas, kecemasan orang tua
Rencana Intervensi	Nebulisasi, posisi semi-Fowler, edukasi napas dalam
Evaluasi Tindakan	Setelah 2x nebulisasi RR 24x/menit, anak tenang
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Tidak ada keluhan nyeri • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	23 Okt: Pemeriksaan dr. R. Sari Dewi, SpA, Nebulisasi Perawat IGD, Rontgen Radiologi; 24 Okt: Edukasi Orang Tua

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 660000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter Anak: 100.000; Nebulisasi (2x): 100.000; Rontgen: 150.000; Obat & Sirup: 120.000; Rawat Inap Kls 3 (1 hari): 150.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251023-004
Tgl Pembayaran	2025-10-24
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Ayah pasien (H. Sarmili)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD KOJA

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251024-005

Master Rekam Medis

Rachmawati binti H. Muchtar NIK: 3171030909900005

Perempuan • 9 September 1990 / 35 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Warakas 1 No. 22, Tanjung Priok, Jakarta Utara
No. Telepon / HP	0812-7788-9900
Pekerjaan & Agama	Pegawai Kelurahan • Islam
Pendidikan Terakhir	S1 Administrasi Negara
No. Kartu BPJS	0005566778899
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Keluhan Utama	Nyeri saat buang air kecil dan demam ringan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Disuria sejak 2 hari, frekuensi BAK meningkat, demam 38??C Dahulu: Pernah ISK ringan tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 38.1??C; TD: 120/80 mmHg; Nadi: 88x/menit; RR: 20x/menit
Rencana Tindakan	Urinalisis, terapi antibiotik, edukasi hidrasi
Penunjang Medis	Urinalisis: Leukosit +++, Nitrit +, Eritrosit +; Kultur Urin: Escherichia coli; Hematologi: Leukosit 11.200/mm??, Hb 13.5 g/dL; USG Abdomen: Kandung kemih normal, batu (-)
Resep & Terapi Obat	Ciprofloxacin 500 mg (2x1 oral, 7 hari); Paracetamol 500 mg (3x1 oral, 3 hari); Pyridoxine 10 mg (1x1 oral, 5 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien lelah, nyeri BAK, demam ringan
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut, risiko dehidrasi, kecemasan ringan
Rencana Intervensi	Monitoring suhu, hidrasi air putih, observasi BAK
Evaluasi Tindakan	Nyeri berkurang hari ke-3, suhu normal
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 5 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	24 Okt: Pemeriksaan dr. Siti Aminah, Urinalisis Petugas Lab; 25 Okt: Konsultasi dr. H. Ridwan, SpPD, Edukasi Perawat Ruangan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 545000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Urinalisis: 100.000; Konsul Spesialis: 150.000; Obat: 180.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251024-005
Tgl Pembayaran	2025-10-25
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien (Bapak H. Fadli)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD CIBABAT

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251025-006

Master Rekam Medis

Asep Saepudin bin Ujang NIK: 3276011001830006

Laki-laki • 10 Januari 1983 / 42 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Kp. Cibodas RT 03 RW 06, Pasirkaliki, Cimahi Utara
No. Telepon / HP	0813-2233-4455
Pekerjaan & Agama	Buruh pabrik tekstil • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0006677889900
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Common Cold (ISPA ringan)

Keluhan Utama	Sakit kepala dan pilek sejak 3 hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sakit kepala ringan, hidung tersumbat, bersin, tidak demam Dahulu: Hipertensi ringan, tidak rutin kontrol
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 36.9??C; TD: 135/85 mmHg; Nadi: 86x/menit; RR: 18x/menit
Rencana Tindakan	Obat simptomatik, edukasi istirahat dan hidrasi
Penunjang Medis	Hematologi: Leukosit 7.500/mm??, Hb 13.8 g/dL; Saturasi O???: 98% RA; Rapid Antigen: Negatif
Resep & Terapi Obat	Paracetamol 500 mg (3x1 oral, 3 hari); CTM 4 mg (2x1 oral, 3 hari); Dekongestan nasal spray (2x1 nasal, 5 hari); Multivitamin (1x1 oral, 7 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien lelah, hidung tersumbat, afebris
Diagnosa Keperawatan	Ketidaknyamanan, risiko gangguan tidur, defisit pengetahuan
Rencana Intervensi	Edukasi istirahat, uap inhalasi, pantau tensi
Evaluasi Tindakan	Gejala membaik hari ke-3, lebih segar
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	25 Okt: Pemeriksaan dr. R. Dewi Kartika, Rapid Antigen Negatif, Edukasi Perawat Ruangan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 305000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Rapid Antigen: 100.000; Obat: 90.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251025-006
Tgl Pembayaran	2025-10-25
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien (Ibu Euis Komariah)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD GARUT

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251026-007

Master Rekam Medis

Dedeh Komariah binti H. Oyo NIK: 3205012204010007

Perempuan • 22 April 2001 / 24 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Kp. Cikajang RT 04 RW 02, Cikajang, Garut
No. Telepon / HP	0822-3344-5566
Pekerjaan & Agama	Penjahit rumahan • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0009988776655
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Dengue Fever (Demam Berdarah Dengue)

Keluhan Utama	Demam tinggi, nyeri sendi, mual
Riwayat Penyakit	Sekarang: Demam sejak 2 hari mencapai 39.5??C, retroorbital pain, lemas Dahulu: Tidak ada penyakit kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 39.5??C; TD: 100/70 mmHg; Nadi: 96x/menit; RR: 22x/menit
Rencana Tindakan	Pemeriksaan NS1, hematologi, hidrasi IV, observasi ketat
Penunjang Medis	NS1 Dengue: Reaktif; Hematologi: Trombosit 85.000/mm??, Leukosit 4.500/mm??, Hb 12.8 g/dL; Urinalisis: Normal; EKG: Normal sinus rhythm
Resep & Terapi Obat	Paracetamol 500 mg (3x1 oral, 5 hari); Infus RL 500 ml (2 botol, 2x sehari IV, 3 hari); Vitamin C 500 mg (1x1 oral, 7 hari); ORS (oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien lemas, febris tinggi, kesadaran baik
Diagnosa Keperawatan	Hipertermia, risiko perdarahan, risiko dehidrasi
Rencana Intervensi	Kompres hangat, rehidrasi, edukasi tanda bahaya
Evaluasi Tindakan	Suhu turun ke 37.8??C hari ke-3, trombosit stabil
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 4 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	26 Okt: Pemeriksaan dr. Cecep Hidayat, Lab NS1 reaktif; 27 Okt: Konsultasi dr. R. Nani, SpPD, Edukasi Perawat Ruangan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 965000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; NS1 & Hematologi: 180.000; Konsul Spesialis: 150.000; Obat & Cairan: 120.000; Rawat Inap Kls 2 (2 hari): 400.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251026-007
Tgl Pembayaran	2025-10-28
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien (Bapak Dadan Komarudin)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD DR. MOEWARDI

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251027-008

Master Rekam Medis

Bagas Prasetya bin H. Slamet NIK: 3374010506160003

Laki-laki • 5 Juni 2016 / 9 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajahmada No. 45, Pajang, Laweyan, Surakarta
No. Telepon / HP	0812-3344-7788
Pekerjaan & Agama	Pelajar • Islam
Pendidikan Terakhir	SD kelas 3
No. Kartu BPJS	0001122334455
Orang Tua / Wali	H. Slamet & Hj. Sulastri (PNS)
Informed Consent	Ditandatangani orang tua

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Common Cold (ISPA ringan)

Keluhan Utama	Batuk dan pilek sejak 3 hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Batuk tidak berdahak, pilek, suara serak, tidak demam Dahulu: Riwayat ISPA ringan 2 bulan lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 36.7??C; RR: 22x/menit; Nadi: 90x/menit; TD: 100/65 mmHg; Saturasi O???: 98% RA
Rencana Tindakan	Obat simptomatik, edukasi istirahat dan minum hangat
Penunjang Medis	Hematologi: Leukosit 7.800/mm??, Hb 13.0 g/dL; Saturasi O???: 98% RA
Resep & Terapi Obat	Paracetamol sirup 10 mg/kgBB (3x1 oral, 3 hari); CTM sirup 5 mg (2x1 oral, 3 hari); Multivitamin anak (1 sendok takar 1x1 oral, 7 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Anak aktif, batuk ringan, pilek
Diagnosa Keperawatan	Ketidaknyamanan, risiko gangguan tidur, kurang pengetahuan ortu
Rencana Intervensi	Edukasi ortu, uap inhalasi, pemantauan suhu/napas
Evaluasi Tindakan	Gejala membaik hari ke-3, anak kembali aktif
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Tidak ada keluhan nyeri • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	27 Okt: Pemeriksaan dr. R. Dwi Handayani, SpA, Edukasi Orang Tua oleh Perawat Ruangan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 230000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter Anak: 100.000; Obat & Vitamin: 90.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251027-008
Tgl Pembayaran	2025-10-27
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Ayah pasien (H. Slamet)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD DR. SOEDONO MADIUN

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251028-009

Master Rekam Medis

Rafi Aditya bin H. Sugeng NIK: 3578011808180004

Laki-laki • 18 Agustus 2018 / 7 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ronggowarsito No. 17, Kartoharjo, Madiun
No. Telepon / HP	0813-7788-1122
Pekerjaan & Agama	Pelajar • Islam
Pendidikan Terakhir	SD kelas 1
No. Kartu BPJS	0003344556677
Orang Tua / Wali	H. Sugeng & Hj. Siti Fatimah (Pegawai Koperasi)
Informed Consent	Ditandatangani orang tua

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan

Keluhan Utama	BAB cair lebih dari 5 kali dalam 24 jam
Riwayat Penyakit	Sekarang: Disertai muntah 2x, demam ringan, tidak mau makan Dahulu: Pernah diare ringan usia 3 tahun
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 37.9??C; RR: 24x/menit; Nadi: 102x/menit; TD: 95/60 mmHg; Turgor: lambat
Rencana Tindakan	Rehidrasi oral dan IV, edukasi nutrisi, observasi
Penunjang Medis	Hematologi: Leukosit 10.200/mm??, Hb 12.0 g/dL; Elektrolit: Na 134, K 3.6 mmol/L; Feses: Cair, darah (-); Urinalisis: SG 1.030 (dehidrasi ringan)
Resep & Terapi Obat	Zinc Sulfate 20 mg (1x1 oral, 10 hari); ORS (oral); Paracetamol sirup 10 mg/kgBB (3x1 oral, 3 hari); Infus RL 500 ml (1 botol, 2x sehari IV, 2 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Anak lemas, turgor kulit lambat, nafsu makan turun
Diagnosa Keperawatan	Risiko defisit cairan, gangguan nutrisi, kecemasan orang tua
Rencana Intervensi	Rehidrasi oral & IV, edukasi makan, pantau frekuensi BAB
Evaluasi Tindakan	Frekuensi BAB menurun hari ke-2, mau makan
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Tidak ada keluhan nyeri • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	28 Okt: Pemeriksaan dr. R. Suryo Wibowo, SpA, Lab Feses & Elektrolit; 29 Okt: Edukasi Orang Tua oleh Perawat Ruangan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 740000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter Anak: 100.000; Lab: 180.000; Obat & Cairan: 120.000; Rawat Inap Kls 3 (2 hari): 300.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251028-009
Tgl Pembayaran	2025-10-30
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Ayah pasien (H. Sugeng)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD BANYUWANGI

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251029-010

Master Rekam Medis

Muhammad Fajar bin H. Suyono NIK: 3510011212150002

Laki-laki • 12 Desember 2015 / 10 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Dusun Krajan RT 02 RW 01, Kalipuro, Banyuwangi
No. Telepon / HP	0821-3344-7788
Pekerjaan & Agama	Pelajar • Islam
Pendidikan Terakhir	SD kelas 4
No. Kartu BPJS	0005566778899
Orang Tua / Wali	H. Suyono & Hj. Siti Aminah (Petani)
Informed Consent	Ditandatangani orang tua

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Indikasi sunat elektif

Keluhan Utama	Ingin dilakukan tindakan sunat (khitan)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Tidak ada keluhan, tindakan elektif Dahulu: Tidak ada penyakit kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 36.8??C; TD: 100/65 mmHg; Nadi: 88x/menit; RR: 20x/menit; Genitalia: Normal, fimosis/infeksi (-)
Rencana Tindakan	Sunat metode klem, observasi pasca tindakan
Penunjang Medis	Hematologi: Hb 13.0 g/dL, Leukosit 7.800/mm??, Trombosit 250.000/mm??; GDS: 92 mg/dL; Urinalisis: Normal; Koagulasi: Normal (INR 1.0)
Resep & Terapi Obat	Paracetamol sirup 10 mg/kgBB (3x1 oral, 3 hari); Amoxicillin 250 mg (3x1 oral, 5 hari); Salep antibiotik (2x sehari topikal, 5 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Anak tenang, tidak cemas, didampingi orang tua
Diagnosa Keperawatan	Risiko nyeri pasca tindakan, risiko infeksi, kecemasan ringan
Rencana Intervensi	Edukasi tindakan, perawatan luka, pantau infeksi
Evaluasi Tindakan	Luka kering hari ke-3, tidak ada infeksi, anak aktif
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 3 dari 10 pasca tindakan • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	29 Okt: Pemeriksaan pra-tindakan & Tindakan Sunat Klem dr. R. Wahyu Hadi; 30 Okt: Kontrol Luka; 31 Okt: Edukasi Orang Tua

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 865000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Pemeriksaan dr Umum: 75.000; Lab: 150.000; Tindakan Sunat: 500.000; Obat & Salep: 100.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251029-010
Tgl Pembayaran	2025-10-29
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Ayah pasien (H. Suyono)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSU NASIONAL INDONESIA

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251102-021

Master Rekam Medis

Axelino Daffa Pratama bin H. Rendy NIK: 3674011212040003

Laki-laki • 12 Desember 2004 / 21 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Citra Raya No. 88, Kel. Serpong, Kec. Serpong Utara, Tangerang Selatan
No. Telepon / HP	0812-9988-7766
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa & freelance game streamer • Islam
Pendidikan Terakhir	S1 Teknik Multimedia (semester 5)
No. Kartu BPJS	0005566778899
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani oleh pasien

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Carpal Tunnel Syndrome ringan dan Computer Vision Syndrome (CVS)

Keluhan Utama	Nyeri pergelangan tangan kanan dan mata cepat lelah
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering bermain game dan desain digital hingga 6???8 jam/hari, mulai merasa kesemutan di tangan kanan dan mata kering, penglihatan kabur sementara Dahulu: Tidak ada penyakit kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 118/76 mmHg; Nadi: 80x/menit; RR: 18x/menit; Tes Phalen: Positif ringan; Tes Tinel: Positif ringan; Pemeriksaan mata: Kelelahan visual, tidak ada kelainan refraksi
Rencana Tindakan	Edukasi ergonomi, terapi fisik ringan, tetes mata, manajemen screen time
Penunjang Medis	EMG: Tidak dilakukan; Pemeriksaan Mata: Kelelahan visual; Hematologi: Normal; Radiologi: Tidak dilakukan
Resep & Terapi Obat	Tetes mata lubrikan (3x sehari topikal, 7 hari); Vitamin neurotropik (1x1 oral, 30 hari); Paracetamol 500 mg (2x1 oral, 3 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak aktif, mengeluh kesemutan ringan dan mata lelah
Diagnosa Keperawatan	Gangguan kenyamanan, risiko gangguan mobilitas tangan, gangguan pola istirahat
Rencana Intervensi	Edukasi peregangan tangan, teknik 20-20-20 untuk mata, batasan screen time
Evaluasi Tindakan	Nyeri berkurang hari ke-4, mata lebih nyaman, pasien mulai atur waktu hobi
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 3 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	2 Nov: Pemeriksaan dr. R. Dimas Wicaksono; 3 Nov: Edukasi Ergonomi & Visual Hygiene Perawat Ruangan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 335000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Pemeriksaan Mata: 100.000; Obat & Vitamin: 120.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251102-021
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Pasien sendiri
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSU NASIONAL INDONESIA

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251102-022

Master Rekam Medis

Nayla Shafira binti H. Rizal NIK: 3171060505050003

Perempuan • 5 Mei 2005 / 20 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Bintaro Utama No. 21, Kel. Pesanggrahan, Kec. Pesanggrahan, Jakarta Selatan
No. Telepon / HP	0813-7788-9900
Pekerjaan & Agama	Mahasiswi & freelance editor konten • Islam
Pendidikan Terakhir	S1 Ilmu Komunikasi (semester 5)
No. Kartu BPJS	0001122334455
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani oleh pasien

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Insomnia ringan dan fatigue syndrome digital

Keluhan Utama	Sulit tidur, bangun tidak segar, sering lelah dan tidak fokus
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering begadang untuk mengedit konten dan scroll media sosial hingga pukul 02.00 pagi. Tidur tidak nyenyak, bangun dengan rasa lelah, dan sulit berkonsentrasi di kelas Dahulu: Tidak ada penyakit kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 84x/menit; RR: 18x/menit; Suhu: 36.5??C
Rencana Tindakan	Edukasi sleep hygiene, terapi perilaku tidur, manajemen screen time, suplementasi ringan
Penunjang Medis	Skala PSQI: Skor 11 (gangguan tidur sedang); Skala DASS-21: Stres 20, kecemasan 14; Pemeriksaan Fisik: Normal
Resep & Terapi Obat	Melatonin 3 mg (1x malam oral, 14 hari); Vitamin B kompleks (1x1 oral, 30 hari); Tidak diberikan benzodiazepin

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak lelah, mengeluh sulit tidur dan tidak fokus
Diagnosa Keperawatan	Gangguan pola tidur, gangguan konsentrasi, kelelahan ringan
Rencana Intervensi	Edukasi teknik relaksasi, jadwal tidur teratur, batasan screen time malam
Evaluasi Tindakan	Tidur membaik hari ke-5, pasien mulai mengatur waktu online dan merasa lebih segar
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Tidak ada keluhan nyeri • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	2 Nov: Konsultasi dr. R. Diah Ayuningtyas; 3 Nov: Edukasi Sleep Hygiene Perawat Ruangan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 235000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Obat & Vitamin: 120.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251102-022
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Pasien sendiri
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSU NASIONAL INDONESIA

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251102-023

Master Rekam Medis

Shanaya Adistya binti H. Fajar NIK: 3171061102050003

Perempuan • 11 Februari 2005 / 20 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat No. 21, Kel. Tebet, Kec. Tebet, Jakarta Selatan
No. Telepon / HP	0812-7788-9900
Pekerjaan & Agama	Mahasiswi & freelance fashion reviewer • Islam
Pendidikan Terakhir	S1 Psikologi (semester 5)
No. Kartu BPJS	0001122334455
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani oleh pasien

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Relationship anxiety dan emotional dysregulation pasca putus cinta

Keluhan Utama	Merasa cemas, sedih berlebihan, dan sulit move on
Riwayat Penyakit	Sekarang: Putus hubungan 2 bulan lalu, masih merasa tidak berharga, sering menangis, overthinking, dan sulit tidur. Merasa takut menjalin hubungan baru karena trauma emosional Dahulu: Tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 108/72 mmHg; Nadi: 86x/menit; RR: 18x/menit; Suhu: 36.6??C
Rencana Tindakan	Konseling psikologis, terapi CBT, latihan self-compassion dan journaling, edukasi relasi sehat
Penunjang Medis	Skala DASS-21: Depresi 18, kecemasan 20, stres 24; Skala Rosenberg: Skor 13 (rendah); Skala PSQI: Skor 10
Resep & Terapi Obat	Melatonin 3 mg (1x malam oral, 14 hari); Vitamin B kompleks (1x1 oral, 30 hari); Tidak diberikan SSRI atau benzodiazepin

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak sedih, cemas, dan menyalahkan diri sendiri
Diagnosa Keperawatan	Gangguan harga diri, gangguan pola tidur, kecemasan emosional
Rencana Intervensi	Edukasi relasi sehat, teknik journaling, latihan afirmasi positif
Evaluasi Tindakan	Pasien mulai tidur lebih nyenyak dan menunjukkan peningkatan kepercayaan diri setelah 1 minggu
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Tidak ada keluhan nyeri • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	2 Nov: Konsultasi Psikolog Klinis R. Ayu Larasati, M.Psi; 3 Nov: Sesi CBT & Self-worth therapy; 4 Nov: Edukasi Relasi Sehat & Emosi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 690000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Psikolog: 150.000; Sesi CBT (2x): 400.000; Obat & Vitamin: 100.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251102-023
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Pasien sendiri
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSU NASIONAL INDONESIA

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251103-024

Master Rekam Medis

Rayhan Alvaro Prasetyo bin H. Dedi NIK: 3273010606040003

Laki-laki • 6 Juni 2004 / 21 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Dipatiukur No. 45, Kel. Lebakgede, Kec. Coblong, Kota Bandung
No. Telepon / HP	0812-9988-7766
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa & Ketua BEM Fakultas • Islam
Pendidikan Terakhir	S1 Hukum (semester 5)
No. Kartu BPJS	0005566778899
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani oleh pasien

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Gastritis fungsional dan tension-type headache

Keluhan Utama	Nyeri ulu hati, mual, dan sakit kepala tegang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering telat makan karena rapat organisasi, konsumsi kopi berlebihan, tidur tidak teratur. Keluhan muncul sejak 2 minggu lalu terutama saat stres tinggi menjelang event kampus Dahulu: Pernah mengalami gastritis ringan saat SMA
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 88x/menit; RR: 18x/menit; Suhu: 36.7??C; Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+)
Rencana Tindakan	Edukasi pola makan, terapi simptomatik, manajemen stres dan waktu
Penunjang Medis	Hematologi: Hb 13.5 g/dL, Leukosit 7.800/mm??; Pemeriksaan Fisik: Nyeri epigastrium; Endoskopi: Tidak dilakukan
Resep & Terapi Obat	Antasida tablet kunyah (3x1 oral, 7 hari); Omeprazole 20 mg (1x1 oral, 14 hari); Paracetamol 500 mg (2x1 oral, 3 hari); Vitamin B kompleks (1x1 oral, 30 hari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak lelah, mengeluh nyeri perut dan sakit kepala
Diagnosa Keperawatan	Gangguan pola makan, gangguan kenyamanan, risiko kelelahan
Rencana Intervensi	Edukasi makan teratur, teknik relaksasi, pengaturan jadwal organisasi
Evaluasi Tindakan	Nyeri berkurang hari ke-4, pasien mulai mengatur waktu makan dan istirahat
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 4 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	3 Nov: Pemeriksaan dr. R. Dimas Wicaksono; 4 Nov: Edukasi Pola Hidup Sehat Perawat Ruangan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 235000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Obat & Vitamin: 120.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251103-024
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Pasien sendiri
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSU NASIONAL INDONESIA

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251103-025

Master Rekam Medis

Zivana Khairunnisa binti H. Reza NIK: 3171062204050003

Perempuan • 22 April 2005 / 20 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kemang Selatan No. 88, Kel. Bangka, Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
No. Telepon / HP	0813-7788-9900
Pekerjaan & Agama	Mahasiswi & beauty content creator • Islam
Pendidikan Terakhir	S1 Ilmu Komunikasi (semester 5)
No. Kartu BPJS	0001122334455
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani oleh pasien

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psikosomatis ringan dan gangguan pola makan tidak teratur (mild disordered eating)

Keluhan Utama	Sering merasa lemas, mual, dan nyeri kepala ringan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien sering menahan lapar dan mengurangi makan agar terlihat ideal di media sosial. Cemas jika tidak tampil sempurna. Muncul saat tekanan sosial meningkat pasca unggahan viral Dahulu: Tidak ada penyakit kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 100/65 mmHg; Nadi: 88x/menit; RR: 18x/menit; Suhu: 36.5??C; BB: 45 kg, TB: 165 cm (IMT: 16.5 - underweight)
Rencana Tindakan	Edukasi nutrisi sehat, konseling psikologis, pemantauan berat badan, latihan self-worth
Penunjang Medis	Hematologi: Hb 11.8 g/dL, Leukosit 7.500/mm??; Elektrolit: Normal; Skala DASS-21: Kecemasan 18, stres 20
Resep & Terapi Obat	Multivitamin (1x1 oral, 30 hari); Vitamin B kompleks (1x1 oral, 30 hari); Tidak diberikan obat penenang/antidepresan

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak rapi namun lemas, mengaku cemas dan sering menahan makan
Diagnosa Keperawatan	Gangguan nutrisi, gangguan citra tubuh, gangguan kenyamanan
Rencana Intervensi	Edukasi pola makan sehat, teknik relaksasi, latihan afirmasi diri
Evaluasi Tindakan	Berat badan mulai stabil, pasien mulai makan teratur dan membatasi waktu online
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 (sakit kepala ringan) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	3 Nov: Pemeriksaan dr. R. Ayu Larasati; 4 Nov: Konseling Pola Makan & Validasi Psikolog Klinis; 5 Nov: Edukasi Nutrisi & Citra Tubuh

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 385000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Konseling Psikolog: 150.000; Obat & Vitamin: 120.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251103-025
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Pasien sendiri
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSU NASIONAL INDONESIA

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251103-026

Master Rekam Medis

Nadhifa Aureliana binti H. Fikri NIK: 3171031707060003

Perempuan • 17 Juli 2006 / 19 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cempaka Putih No. 21, Kel. Menteng, Kec. Menteng, Jakarta Pusat
No. Telepon / HP	0813-7788-9900
Pekerjaan & Agama	Mahasiswi & volunteer komunitas literasi • Islam
Pendidikan Terakhir	S1 Sastra Indonesia (semester 3)
No. Kartu BPJS	0002233445566
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani oleh pasien

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psikosomatis ringan dan gangguan pola makan akibat tekanan sosial

Keluhan Utama	Sering sakit perut, mual, dan tidak nafsu makan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien menjadi korban ejekan fisik dan verbal sejak SMA. Gejala muncul kembali di lingkungan kuliah baru. Mengalami nyeri lambung, mual, BB turun 4 kg dalam 2 bulan Dahulu: Tidak ada penyakit kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 100/65 mmHg; Nadi: 86x/menit; RR: 18x/menit; Suhu: 36.4??C; BB: 43 kg, TB: 162 cm (IMT: 16.4 - underweight)
Rencana Tindakan	Konseling psikologis, edukasi nutrisi, terapi suportif, pemantauan berat badan
Penunjang Medis	Hematologi: Hb 11.5 g/dL, Leukosit 7.200/mm??; Elektrolit: Normal; Skala DASS-21: Kecemasan 20, stres 24, depresi 18
Resep & Terapi Obat	Multivitamin (1x1 oral, 30 hari); Vitamin B kompleks (1x1 oral, 30 hari); Tidak diberikan antidepresan/anxiolytic

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak lelah, cemas, dan menghindari kontak mata
Diagnosa Keperawatan	Gangguan pola makan, gangguan citra tubuh, gangguan kenyamanan
Rencana Intervensi	Edukasi pola makan sehat, teknik relaksasi, dukungan emosional
Evaluasi Tindakan	Nafsu makan membaik hari ke-5, pasien mulai terbuka terhadap konseling lanjutan
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 (nyeri lambung ringan) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	3 Nov: Pemeriksaan dr. R. Ayu Larasati; 4 Nov: Konseling Psikologis Psikolog Klinis; 5 Nov: Edukasi Nutrisi & Citra Tubuh

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 385000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Konseling Psikolog: 150.000; Obat & Vitamin: 120.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251103-026
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Pasien sendiri
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD KOTA MALANG

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251103-027

Master Rekam Medis

Devano Mahesa bin H. Rafi NIK: 3573011010040003

Laki-laki • 10 Oktober 2004 / 21 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen Nirwana No. 88, Kel. Gading Kasri, Kec. Klojen, Kota Malang
No. Telepon / HP	0812-9988-7766
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa & digital lifestyle influencer • Islam
Pendidikan Terakhir	S1 Manajemen (semester 5)
No. Kartu BPJS	0005566778899
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani oleh pasien

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psikosomatis ringan, gangguan tidur, dan fatigue syndrome akibat tekanan citra diri (NPD traits)

Keluhan Utama	Sering merasa lelah, sulit tidur, dan nyeri kepala ringan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien aktif di medsos, sangat menjaga citra diri dan tertekan jika tidak tampil sempurna. Sering begadang edit konten & pantau followers. Gangguan tidur, lelah fisik, nyeri kepala Dahulu: Tidak ada penyakit kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 84x/menit; RR: 18x/menit; Suhu: 36.6??C; BB: 58 kg, TB: 175 cm (IMT: 18.9 - normal rendah)
Rencana Tindakan	Edukasi self-care, konseling psikologis, terapi perilaku tidur, manajemen ekspektasi sosial
Penunjang Medis	Skala DASS-21: Kecemasan 18, stres 22; Skala PSQI: Skor 10; Pemeriksaan Fisik: Normal
Resep & Terapi Obat	Melatonin 3 mg (1x malam oral, 14 hari); Vitamin B kompleks (1x1 oral, 30 hari); Tidak diberikan SSRI atau benzodiazepin

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak rapi dan ekspresif, namun sering merasa lelah dan cemas
Diagnosa Keperawatan	Gangguan pola tidur, kelelahan ringan, tekanan citra diri
Rencana Intervensi	Edukasi teknik relaksasi, batasan screen time, latihan self-worth
Evaluasi Tindakan	Tidur membaik hari ke-5, pasien mulai mengurangi aktivitas digital malam hari
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 3 dari 10 (sakit kepala ringan) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	3 Nov: Pemeriksaan dr. R. Dimas Wicaksono; 4 Nov: Konseling Psikologis Psikolog Klinis; 5 Nov: Edukasi Pola Hidup Sehat

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 385000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Konseling Psikolog: 150.000; Obat & Vitamin: 120.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251103-027
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Pasien sendiri
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD KOTA PEKANBARU

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251103-028

Master Rekam Medis

Clarissa Nayaka binti H. Danu NIK: 1471011505050003

Perempuan • 15 Mei 2005 / 20 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Delima Raya No. 21, Kel. Sidomulyo Timur, Kec. Marpoyan Damai, Kota Pekanbaru
No. Telepon / HP	0813-7788-9900
Pekerjaan & Agama	Mahasiswi & penulis fiksi digital • Islam
Pendidikan Terakhir	S1 Sastra Inggris (semester 5)
No. Kartu BPJS	0001122334455
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani oleh pasien

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psikosomatis ringan dengan gangguan tidur dan kelelahan akibat stres dan halusinasi ringan

Keluhan Utama	Sulit tidur, merasa lelah, dan nyeri otot ringan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering mengalami sensasi mendengar suara samar saat stres tinggi terutama begadang menulis konten fiksi gelap. Tidak ada gangguan jiwa berat. Nyeri otot, lemas, gangguan tidur muncul bersamaan Dahulu: Tidak ada penyakit kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 108/70 mmHg; Nadi: 86x/menit; RR: 18x/menit; Suhu: 36.5??C; Pemeriksaan Neurologis: Normal
Rencana Tindakan	Konseling psikologis, edukasi sleep hygiene, terapi perilaku tidur, pemantauan gejala
Penunjang Medis	Skala DASS-21: Kecemasan 20, stres 24, depresi 16; Skala PSQI: Skor 11; Lab: Hb 12.5 g/dL, Leukosit 7.800/mm??
Resep & Terapi Obat	Melatonin 3 mg (1x malam oral, 14 hari); Vitamin B kompleks (1x1 oral, 30 hari); Tidak diberikan antipsikotik

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak tenang namun sering lelah dan sulit tidur
Diagnosa Keperawatan	Gangguan pola tidur, kelelahan ringan, tekanan emosional
Rencana Intervensi	Edukasi teknik relaksasi, batasan konsumsi konten gelap, latihan journaling
Evaluasi Tindakan	Tidur membaik hari ke-5, pasien mulai mengatur waktu istirahat dan mengurangi paparan pemicu
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 (nyeri otot ringan) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	3 Nov: Pemeriksaan dr. R. Ayu Larasati; 4 Nov: Konseling Psikologis Psikolog Klinis; 5 Nov: Edukasi Pola Hidup Sehat

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 385000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Konseling Psikolog: 150.000; Obat & Vitamin: 120.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251103-028
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Pasien sendiri
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD KOTA SEMARANG

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251103-029

Master Rekam Medis

Alika Zahrani binti H. Fikri NIK: 3374012202050003

Perempuan • 22 Februari 2005 / 20 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 21, Kel. Mugassari, Kec. Semarang Selatan, Kota Semarang
No. Telepon / HP	0813-7788-9900
Pekerjaan & Agama	Mahasiswi & freelance desain grafis • Islam
Pendidikan Terakhir	S1 Desain Komunikasi Visual (semester 5)
No. Kartu BPJS	0001122334455
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani oleh pasien

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Insomnia ringan dan fatigue syndrome akibat pola tidur tidak teratur

Keluhan Utama	Sulit tidur, bangun tidak segar, cepat lelah
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering begadang menyelesaikan desain dan scroll media sosial hingga dini hari. Pola tidur tidak teratur. Kelelahan, sulit konsentrasi, dan sakit kepala ringan Dahulu: Tidak ada penyakit kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 84x/menit; RR: 18x/menit; Suhu: 36.6??C; BB: 50 kg, TB: 160 cm (IMT: 19.5 - normal)
Rencana Tindakan	Edukasi sleep hygiene, terapi perilaku tidur, manajemen screen time dan waktu kerja
Penunjang Medis	Skala PSQI: Skor 11; Skala DASS-21: Stres 22, kecemasan 16; Hematologi: Hb 12.8 g/dL, Leukosit 7.600/mm??; Pemeriksaan Fisik: Normal
Resep & Terapi Obat	Melatonin 3 mg (1x malam oral, 14 hari); Vitamin B kompleks (1x1 oral, 30 hari); Tidak diberikan benzodiazepin

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tampak lelah, mengeluh sulit tidur dan tidak fokus
Diagnosa Keperawatan	Gangguan pola tidur, gangguan konsentrasi, kelelahan ringan
Rencana Intervensi	Edukasi teknik relaksasi, jadwal tidur teratur, batasan screen time malam
Evaluasi Tindakan	Tidur membaik hari ke-5, pasien mulai mengatur waktu online dan merasa lebih segar
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 (sakit kepala ringan) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	3 Nov: Pemeriksaan dr. R. Ayu Larasati; 4 Nov: Edukasi Sleep Hygiene Perawat Ruangan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 235000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi dr Umum: 75.000; Obat & Vitamin: 120.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251103-029
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Pasien sendiri
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-030

Master Rekam Medis

Bambang Sudiro NIK: 31710101501000

Laki-laki • 01 Januari 1950 / 75 tahun • Status: Cerai mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Salemba Raya No. 10, Jakarta Pusat
No. Telepon / HP	0811-1000-2000
Pekerjaan & Agama	Kepala Sekolah • Islam
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Ulkus Diabetikum Pedis Dextra Wagner Grade II + DM Tipe 2 Terkontrol Buruk

Keluhan Utama	Luka borok di jempol kaki kanan tidak sembuh selama 3 minggu, bernanah dan berbau
Riwayat Penyakit	Sekarang: Luka awalnya akibat tertusuk paku kecil, makin meluas, ada rasa kebas di kedua telapak kaki, sering haus dan banyak kencing di malam hari Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 2 tidak terkontrol sejak 6 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/80 mmHg; Nadi: 86x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37.8??C; Regio pedis dextra: ulkus diameter 4 cm, dasar slough kekuningan, tepi hiperemis, pus (+)
Rencana Tindakan	Debridement luka, kontrol gula darah intensif, rawat inap
Penunjang Medis	GDS: 310 mg/dL; HbA1c: 10.4%; Leukosit: 14.800/uL; Rontgen Pedis: Tidak tampak osteomielitis
Resep & Terapi Obat	Insulin Glargine 10 IU (1x malam SC); Ceftriaxone 1g (2x1 IV); Metronidazole 500mg (3x1 IV); Paracetamol 500mg (3x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan integritas kulit/jaringan, ketidakstabilan kadar glukosa darah, risiko infeksi sistemik
Rencana Intervensi	Perawatan luka dengan moist dressing, pemantauan gula darah berkala, edukasi diet diabetes
Evaluasi Tindakan	Luka tampak bersih pasca nekrotomi, kadar GDS berangsur stabil di 160 mg/dL
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 4 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Hendra Kusuma, Sp.PD; Rawat luka Ns. Wibowo; Konsul Gizi diet DM 1700 kkal

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 3150000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi dr Spesialis: 200.000; Debridement Luka: 1.200.000; Laboratorium: 350.000; Obat & BMHP: 450.000; Rawat Inap (3 hari): 900.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-030
Tgl Pembayaran	2025-11-02
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-031

Master Rekam Medis

Hartono Rusli NIK: 31730604571001

Laki-laki • 06 April 1957 / 68 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kebon Jeruk Baru No. 11, Jakarta Barat
No. Telepon / HP	0812-1037-2053
Pekerjaan & Agama	Pengusaha Ekspedisi • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345678997
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) e.c. Gastritis Erosif Berat

Keluhan Utama	Nyeri ulu hati hebat seperti terbakar, mual, muntah cairan hitam seperti kopi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri dirasakan 2 hari terakhir setelah sering minum obat pereda nyeri sendi tanpa resep, perut terasa begah dan kembung Dahulu: Riwayat dispepsia kronik dan osteoarthritis genu
Riwayat Alergi	Alergi Asam Mefenamat (bintik merah gatal)
Pemeriksaan Fisik	TD: 100/65 mmHg; Nadi: 100x/m; RR: 22x/m; Suhu: 36.7??C; Konjungtiva anemis (+/+), Nyeri tekan epigastrium (+), Bising usus normal
Rencana Tindakan	Puasa sementara, pasang NGT dekompresi, injeksi PPI drip, endoskopi saluran cerna
Penunjang Medis	Hb: 8.2 g/dL; Hematokrit: 26%; Leukosit: 9.100/uL; Endoskopi: Erosi multipel mukosa gaster dengan oozing teratasi
Resep & Terapi Obat	Omeprazole 40mg bolus dilanjut 8mg/jam drip; Sucralfate suspensi 3x10ml; Asam Traneksamat 500mg (3x1 IV); Transfusi PRC 2 kolf

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Risiko syok hipovolemik, defisit volume cairan, nyeri akut
Rencana Intervensi	Observasi tanda vital ketat tiap 2 jam, monitoring NGT bilas lambung, transfusi darah dengan blood warmer
Evaluasi Tindakan	Cairan NGT jernih, kadar Hb post transfusi naik menjadi 10.5 g/dL, tanda syok teratasi
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 6 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Rahmat Basuki, Sp.PD-KGEH; Tindakan Endoskopi dr. Basuki; Perawat Ruangan Ns. Dini

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 4770000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi dr Spesialis: 200.000; Endoskopi Gaster: 1.800.000; Lab Darah & Transfusi: 850.000; Obat Injeksi: 650.000; Rawat Inap (3 hari): 1.200.000; Admin: 25.000
No. Transaksi	INV-20251104-031
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-032

Master Rekam Medis

Mochammad Syafei NIK: 31741107641002

Laki-laki • 11 Juli 1964 / 61 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Dalam No. 12, Jakarta Selatan
No. Telepon / HP	0813-1074-2106
Pekerjaan & Agama	Pekerja Konstruksi • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345679094
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stadium 5 on Hemodialisis Reguler + Hipertensi Stage II

Keluhan Utama	Bengkak pada kedua tungkai kaki sejak 2 minggu, badan lemas, sesak bila berbaring terlentang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Jumlah kencing berkurang drastis menjadi gelap dan berbusa, mual terutama pagi hari, nafsu makan hilang Dahulu: Hipertensi dan Gout sejak 12 tahun
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 170/105 mmHg; Nadi: 84x/m; RR: 24x/m; Suhu: 36.6??C; Edema pretibial pitting (+/+) derajat 3, ronkhi basah halus pada basal paru bilateral
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito via CDL, pembatasan cairan dan garam, koreksi elektrolit
Penunjang Medis	Ureum: 185 mg/dL; Kreatinin: 9.8 mg/dL; eGFR: 6 mL/min/1.73m??; Kalium: 5.8 mEq/L; USG Ginjal: Ginjal mengecil bilateral
Resep & Terapi Obat	Furosemide 40mg (1-0-0 oral); Candesartan 16mg (0-0-1 oral); Amlodipine 10mg (1x1 oral); Kalitake sachet 3x1; Asam Folat 1mg (2x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Kelebihan volume cairan, penurunan curah jantung, gangguan eliminasi urin
Rencana Intervensi	Monitoring intake-output cairan balans negatif, observasi sesak dan edema, persiapan akses vaskular HD
Evaluasi Tindakan	Sesak berkurang pasca hemodialisis ultrafiltrasi 2.500 ml, edema pretibial menurun
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Ida Bagus Putu, Sp.PD-KGH; Hemodialisis Perawat Unit HD Ns. Wayan; Edukasi Nutrisi Diet Rendah Protein

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 3495000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Spesialis: 250.000; Sesi Hemodialisis: 1.200.000; Lab Elektrolit & Ginjal: 500.000; Obat Rutin: 450.000; Rawat Inap (2 hari): 1.000.000; Admin: 30.000
No. Transaksi	INV-20251104-032
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-033

Master Rekam Medis

Hendro Purnomo NIK: 31751610711003

Laki-laki • 16 Oktober 1971 / 54 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pondok Bambu Asri No. 13, Jakarta Timur
No. Telepon / HP	0814-1111-2159
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik • Hindu
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345679191
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Hipertiroidisme e.c. Graves Disease

Keluhan Utama	Jantung berdebar kencang, berat badan turun 7 kg dalam 2 bulan padahal nafsu makan bertambah
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering berkeringat berlebih, tangan gemetar (tremor halus), mata terasa menonjol keluar, mudah cemas dan emosional Dahulu: Tidak ada riwayat penyakit kronik sebelumnya
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 140/75 mmHg; Nadi: 114x/m ireguler; RR: 20x/m; Suhu: 37.4??C; Eksoftalmus (+/+), Pembesaran difus kelenjar tiroid, bruit tiroid (+), tremor (+)
Rencana Tindakan	USG Tiroid, evaluasi kadar hormon tiroid, terapi tiostatik oral, propranolol
Penunjang Medis	FT4: 3.8 ng/dL; TSHs: <0.005 uIU/mL; Anti-TPO: Positif; EKG: Sinus takikardia 116 bpm
Resep & Terapi Obat	Thiamazole (Methimazole) 20mg (1x1 oral pagi); Propranolol 10mg (3x1 oral); Vitamin B Kompleks (1x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Penurunan curah jantung, intoleransi aktivitas, defisit nutrisi
Rencana Intervensi	Monitoring denyut nadi berkala, anjurkan istirahat cukup dalam ruangan sejuk, diet tinggi kalori tinggi protein
Evaluasi Tindakan	Frekuensi nadi menurun menjadi 82x/m dengan propranolol, keluhan berdebar berkurang
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 1 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Teuku Iskandar, Sp.PD; USG Tiroid dr. Rahmi, Sp.Rad; Edukasi Farmasi oleh Apt. Munira

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1285000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis: 150.000; USG Tiroid: 250.000; Panel Tiroid Lengkap: 480.000; Obat 1 Bulan: 320.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-033
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-034

Master Rekam Medis

Rizky Pratama Wijaya NIK: 32732101781004

Laki-laki • 21 Januari 1978 / 47 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Dago Elok No. 14, Kota Bandung
No. Telepon / HP	0815-1148-2212
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa Teknik • Buddha
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345679288
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Arthritis Gout Akut Podagra Sinistra

Keluhan Utama	Nyeri mendadak dan bengkak merah pada ibu jari kaki kiri, tidak bisa berjalan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri muncul tadi malam setelah makan daging kambing dan jeroan, rasa nyeri sangat menusuk seperti terbakar Dahulu: Riwayat serangan asam urat 1 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 135/85 mmHg; Nadi: 88x/m; RR: 18x/m; Suhu: 37.6??C; MTP 1 pedis sinistra: hiperemis, edema, kalor (+), nyeri sentuh sangat hebat
Rencana Tindakan	Kompres es, analgetik antiinflamasi, edukasi diet rendah purin
Penunjang Medis	Asam Urat Darah: 9.6 mg/dL; Leukosit: 10.200/uL; LED: 32 mm/jam; Rontgen Pedis: Soft tissue swelling MTP 1
Resep & Terapi Obat	Colchicine 0.5mg (3x1 hari 1-2, lalu 2x1); Meloxicam 15mg (1x1 oral pc); Omeprazole 20mg (1x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut, gangguan mobilitas fisik, defisiensi pengetahuan
Rencana Intervensi	Imobilisasi sendi yang radang, kompres dingin 15 menit berkala, edukasi pantangan makanan tinggi purin dan alkohol
Evaluasi Tindakan	Intensitas nyeri menurun dari skala 8 ke 3 dalam 24 jam, kemerahan mereda
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 8 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Prasetyo Wibowo, Sp.PD; Edukasi Fisioterapi Ns. Lestari; Konsultasi Poliklinik Penyakit Dalam

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 725000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter: 125.000; Rontgen Pedis: 150.000; Laboratorium: 180.000; Obat-obatan: 170.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-034
Tgl Pembayaran	2025-11-06
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-035

Master Rekam Medis

Muhammad Kenzo Al-Ghifari NIK: 32012604851005

Laki-laki • 26 April 1985 / 40 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Raya Tajur No. 15, Kabupaten Bogor
No. Telepon / HP	0816-1185-2265
Pekerjaan & Agama	Balita • Islam
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Anteroseptal Onset 3 Jam Killip I

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditimpa beban berat mendadak 3 jam lalu saat menonton TV
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri menjalar ke bahu kiri dan rahang bawah, tembus ke punggung, disertai keringat dingin membasahi baju dan sesak napas berat Dahulu: Perokok aktif 2 bungkus sehari selama 30 tahun, dislipidemia tidak berobat
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 155/95 mmHg; Nadi: 104x/m; RR: 26x/m; Suhu: 36.8??C; Akral dingin, diaphoresis (+), S1-S2 reguler gallop S4 (+)
Rencana Tindakan	Primary Percutaneous Coronary Intervention (PPCI) cito, dual antiplatelet loading, antikoagulasi
Penunjang Medis	EKG: ST Elevasi >2mm di lead V1-V4 dengan reciprocal ST depresi di II, III, aVF; Troponin I Kuantitatif: 14.8 ng/mL; CK-MB: 88 U/L
Resep & Terapi Obat	Aspirin loading 320mg dikunyah; Ticagrelor loading 180mg; Enoxaparin 30mg IV bolus lalu 1mg/kg SC; ISDN 5mg sublingual; Atorvastatin 80mg oral

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut kardiovaskular, penurunan curah jantung, ansietas kematian
Rencana Intervensi	Tirah baring total di CVCU, pasang oksigen nasal kanul 3 Lpm, siapkan ruang kateterisasi (Cathlab) segera
Evaluasi Tindakan	PPCI berhasil memasang 1 Drug-Eluting Stent (DES) pada LAD proksimal (TIMI flow III), nyeri dada tuntas hilang
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 9 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Anwar Santoso, Sp.JP(K); Tindakan PPCI oleh Tim Cathlab dr. Anwar & dr. Kevin; Perawatan CVCU Ns. Maya

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 47175000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 50.000; Konsultasi Dokter: 450.000; Tindakan PPCI & Pasang Stent: 38.000.000; Lab Enzim Jantung: 1.200.000; Obat Injeksi: 2.800.000; Ruang CVCU (3 hari): 4.500.000; Admin: 100.000
No. Transaksi	INV-20251104-035
Tgl Pembayaran	2025-11-07
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Persahabatan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-036

Master Rekam Medis

Fathan Al-Faruq NIK: 33740307921006

Laki-laki • 03 Juli 1992 / 33 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 16, Kota Semarang
No. Telepon / HP	0817-1222-2318
Pekerjaan & Agama	Anak Prasekolah • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345679482
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) Profil Basah-Hangat e.c. Ischemic Cardiomyopathy NYHA IV

Keluhan Utama	Sesak napas hebat yang makin memberat, batuk berdahak encer, tidak bisa tidur terlentang (butuh 3 bantal)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering terbangun malam hari karena sesak (PND), kedua tungkai bengkak sejak seminggu lalu, berat badan naik 4 kg dalam 5 hari Dahulu: Penyakit Jantung Koroner dan Hipertensi lama pasca serangan jantung 2 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 160/90 mmHg; Nadi: 108x/m; RR: 28x/m; SpO2: 89% room air; JVP 5+4 cmH2O, Kardiomegali, Ronkhi basah halus di kedua lapang paru
Rencana Tindakan	Oksigenasi NRM 10 Lpm, posisi semifowler, furosemide IV bolus berulang, evaluasi EKG dan biomarker
Penunjang Medis	NT-proBNP: 8.400 pg/mL; Rontgen Thorax: Kardiomegali CTR 65% dengan bendungan vaskular paru; Ekokardiografi: LVEF 28%
Resep & Terapi Obat	Furosemide 40mg IV per 8 jam; Ramipril 2.5mg (1x1 oral); Bisoprolol 2.5mg (1x1 pagi); Spironolactone 25mg (1x1 oral); Oksigen 4 Lpm kanul

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan pertukaran gas, penurunan curah jantung, hipervolemia
Rencana Intervensi	Pantau saturasi oksigen dan balans cairan ketat, timbang berat badan harian, batasi asupan cairan maksimal 1.2 liter/hari
Evaluasi Tindakan	Diuresis 2.200 ml dalam 12 jam, SpO2 naik menjadi 96%, sesak napas berkurang signifikan
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Rudianto Siregar, Sp.JP(K); Echo Jantung dr. Siregar; Rawat Inap ICCU Ns. Christine

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5510000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Spesialis: 300.000; Ekokardiografi: 850.000; Lab Biomarker Jantung: 850.000; Obat Injeksi: 950.000; Rawat Inap ICCU (3 hari): 2.400.000; Admin: 35.000
No. Transaksi	INV-20251104-036
Tgl Pembayaran	2025-11-08
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta Selatan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-037

Master Rekam Medis

Kusnan Marzuki NIK: 33720810991007

Laki-laki • 08 Oktober 1999 / 26 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 17, Kota Surakarta
No. Telepon / HP	0818-1259-2371
Pekerjaan & Agama	Pensiunan Pajak • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345679579
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response (AF RVR) Paroksismal

Keluhan Utama	Jantung terasa berdegup sangat cepat tidak teratur, rasa melayang dan kepala terasa ringan mau pingsan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Serangan berdebar muncul tiba-tiba 4 jam lalu saat sedang bekerja, badan lemas, tidak ada nyeri dada khas Dahulu: Hipertensi sejak 10 tahun, riwayat konsumsi kopi 3-4 cangkir per hari
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 142x/m ireguler (iregularitas total); RR: 20x/m; Suhu: 36.6??C; Auskultasi: S1 dan S2 intensitas berubah-ubah tidak teratur
Rencana Tindakan	Laju kendali frekuensi jantung dengan diltiazem IV, antikoagulasi oral menurut skor CHA2DS2-VASc
Penunjang Medis	EKG: Irama ireguler tanpa gelombang P definitif, fibrilasi f-waves dengan laju ventrikel 144 bpm; Elektrolit normal
Resep & Terapi Obat	Diltiazem 10mg IV bolus perlahan dilanjut drip; Warfarin 2mg (1x1 oral malam); Bisoprolol 5mg (1x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Penurunan curah jantung, risiko tromboemboli serebral (stroke emboli), intoleransi aktivitas
Rencana Intervensi	Bedside monitor EKG kontinu, edukasi tanda-tanda perdarahan akibat antikoagulan, batasi kafein
Evaluasi Tindakan	Laju nadi ventrikel terkendali menjadi 84-90 bpm ireguler, rasa berdebar dan pusing reda
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Gusti Bagus Mahadewa, Sp.JP; EKG Monitor Ns. Ketut; Konsultasi Kardiologi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis: 200.000; EKG & Monitor: 250.000; Lab Elektrolit: 350.000; Obat Injeksi & Oral: 420.000; Rawat Inap (1 hari): 400.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-037
Tgl Pembayaran	2025-11-09
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-038

Master Rekam Medis

Ahmad Suhendra NIK: 34711301511008

Laki-laki • 13 Januari 1951 / 74 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Malioboro Sosrowijayan No. 18, Kota Yogyakarta
No. Telepon / HP	0819-1296-2424
Pekerjaan & Agama	Pensiunan Masinis • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345679676
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Tuberkulosis Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Bakteriologis (BTA Positif)

Keluhan Utama	Batuk berdahak lebih dari 3 minggu, kadang berbercak darah merah segar, berkeringat di malam hari tanpa aktivitas
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nafsu makan menurun drastis, berat badan turun 6 kg dalam 1 bulan terakhir, badan meriang sumer-sumer sore hari Dahulu: Belum pernah minum obat paru 6 bulan sebelumnya
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 115/75 mmHg; Nadi: 86x/m; RR: 22x/m; Suhu: 37.7??C; IMT: 17.2 kg/m?? (underweight), Auskultasi: suara napas bronkial dan ronkhi basah kasar di apeks paru dextra
Rencana Tindakan	Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM GeneXpert), inisiasi OAT Kategori 1, konseling kepatuhan minum obat
Penunjang Medis	TCM Sputum: MTB Detected, Rifampicin Resistance NOT Detected; BTA Sputum: +2 / +2 / +1; Foto Thorax PA: Infiltrat dan kavitas di lobus superior paru kanan
Resep & Terapi Obat	OAT Kategori 1 FDC (Rifampisin 150mg + Isoniazid 75mg + Pirazinamid 400mg + Etambutol 275mg) 3 tablet 1x sehari pagi saat perut kosong; Vitamin B6 10mg (1x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Bersihan jalan napas tidak efektif, defisit nutrisi, risiko penyebaran infeksi droplet
Rencana Intervensi	Edukasi etika batuk dan pemakaian masker medis, penunjukan Pengawas Menelan Obat (PMO) keluarga, diet tinggi kalori tinggi protein
Evaluasi Tindakan	Pasien memahami jadwal minum OAT, batuk berkurang intensitasnya, bercak darah berhenti
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 1 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli DOTS dr. Fathurrahman, Sp.P; Konseling PMO Ns. Nurhayati; Pengambilan Obat di Farmasi TB

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 570000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter Paru: 150.000; Foto Thorax PA: 175.000; Tes Cepat Molekuler (TCM): 0 (Program); OAT FDC: 0 (Program Pemerintah); Vitamin & Pendukung: 85.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-038
Tgl Pembayaran	2025-11-10
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-039

Master Rekam Medis

Zulkifli Chaniago NIK: 34041804581009

Laki-laki • 18 April 1958 / 67 tahun • Status: Cerai mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Affandi Gejayan No. 19, Kabupaten Sleman
No. Telepon / HP	0811-1333-2477
Pekerjaan & Agama	Pedagang Grosir • Buddha
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345679773
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Eksaserbasi Akut Berat Tipe 1 Anthonisen

Keluhan Utama	Sesak napas berat berbunyi ngik-ngik (mengi), batuk berdahak kental kehijauan sulit keluar
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sesak memberat sejak 2 hari setelah terpapar asap pembakaran sampah, dada terasa sempit dan berat, riwayat sesak kumat-kumatan saat cuaca dingin Dahulu: Perokok kretek berat sejak usia 15 tahun (Indeks Brinkman Berat >600), didiagnosis PPOK 3 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 145/85 mmHg; Nadi: 102x/m; RR: 28x/m; SpO2: 88% room air; Pursed-lip breathing (+), bentuk dada barrel chest, sela iga melebar, wheezing ekspiratoir di kedua lapang paru
Rencana Tindakan	Oksigenasi terkontrol titrasi SpO2 88-92%, nebulisasi bronkodilator kombinasi, kortikosteroid sistemik, antibiotik empiris
Penunjang Medis	Analisa Gas Darah: pH 7.34, pCO2 50 mmHg, pO2 62 mmHg, HCO3 26 mEq/L (asidosis respiratorik terkompensasi); Rontgen Thorax: Hiperinflasi paru, diafragma mendatar
Resep & Terapi Obat	Nebulisasi Combivent (Ipratropium Bromide + Salbutamol) per 6 jam; Methylprednisolone 62.5mg (2x1 IV); Azithromycin 500mg (1x1 oral selama 5 hari); N-Asetilsistein 200mg (3x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Pola napas tidak efektif, gangguan pertukaran gas, ketidakefektifan bersihan jalan napas
Rencana Intervensi	Posisi duduk tegak (high fowler), fisioterapi dada dan batuk efektif, monitoring ketat saturasi oksigen via nasal kanul 2 Lpm
Evaluasi Tindakan	SpO2 meningkat mencapai 92%, wheezing berkurang, dahak kental berhasil dibatukkan keluar
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 3 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Dadan Ramdani, Sp.P; Nebulisasi UGD Ns. Cecep; Rawat Inap Ruang Flamboyan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2510000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis: 150.000; Nebulisasi & Obat Inhalasi: 350.000; Analisa Gas Darah & Rontgen: 450.000; Obat Injeksi: 480.000; Rawat Inap (3 hari): 900.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-039
Tgl Pembayaran	2025-11-11
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Saiful Anwar Malang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-040

Master Rekam Medis

Oman Rohman Syarif NIK: 35782307651010

Laki-laki • 23 Juli 1965 / 60 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kertajaya Indah No. 20, Kota Surabaya
No. Telepon / HP	0812-1370-2530
Pekerjaan & Agama	Pensiunan Guru • Islam
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Derajat Sedang

Keluhan Utama	Sesak napas kumat-kumatan mendadak disertai bunyi mengi tinggi, dada terasa tertekan kencang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Serangan muncul dini hari setelah membersihkan karpet berdebu di rumah, batuk kering tanpa henti, tidak bisa berbicara kalimat panjang Dahulu: Asma sejak masa kanak-kanak, rinitis alergi
Riwayat Alergi	Alergi debu rumah, bulu kucing, dan hawa dingin
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/75 mmHg; Nadi: 110x/m; RR: 26x/m; SpO2: 92% room air; Retraksi interkostal ringan (+), ekspirasi memanjang, wheezing bilateral nyaring di seluruh lapang paru
Rencana Tindakan	Nebulisasi beta-2 agonis kerja cepat + antikolinergik, steroid oral jangka pendek, edukasi penghindaran pencetus alergen
Penunjang Medis	Arus Puncak Ekspirasi (APE): 55% dari nilai prediksi terbaik (respon meningkat >20% pasca nebulizer); Eosinofil Darah: 6.8% (meningkat)
Resep & Terapi Obat	Nebulisasi Salbutamol 2.5mg + Budesonide respules 0.5mg per 4 jam; Methylprednisolone tablet 16mg (1-1-0 oral selama 5 hari); Cetirizine 10mg (1x malam)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Pola napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme dan hiperreaktivitas jalan napas
Rencana Intervensi	Bantu posisi duduk condong ke depan (tripod position), dampingi pasien untuk menenangkan pernapasan teratur, hindari paparan dingin
Evaluasi Tindakan	APE naik menjadi 80% prediksi pasca 2 siklus nebulisasi, sesak napas tuntas reda, suara mengi hilang
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Wahyu Hidayat, Sp.P; Tindakan Nebulisasi Ns. Tri Astuti; Edukasi Peak Flow Meter

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 655000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter: 125.000; Tindakan Nebulisasi (2x): 180.000; Pemeriksaan Spirometri/APE: 120.000; Obat Pulang: 190.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-040
Tgl Pembayaran	2025-11-12
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-041

Master Rekam Medis

Bagas Wicaksono NIK: 35732810721011

Laki-laki • 28 Oktober 1972 / 53 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen Boulevard No. 21, Kota Malang
No. Telepon / HP	0813-1407-2583
Pekerjaan & Agama	Programmer IT • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345679967
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Hernia Inguinalis Lateralis (HIL) Dextra Reponibilis

Keluhan Utama	Benjolan di lipat paha kanan yang turun ke kantung buah zakar, terasa mengganjal saat berdiri atau mengangkat beban berat
Riwayat Penyakit	Sekarang: Benjolan sudah ada sejak 6 bulan, awalnya bisa masuk sendiri bila berbaring, namun seminggu ini terasa nyeri tumpul dan makin membesar Dahulu: Sering mengangkat kain rol berat di pabrik selama 15 tahun, riwayat batuk kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/80 mmHg; Nadi: 80x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36.6??C; Regio inguinal dextra: massa lonjong ukuran 6x4 cm melewati anulus inguinalis internus ke skrotum, bising usus (+), impuls batuk (+), dapat direposisi parsial
Rencana Tindakan	Operasi Herniorafi / Hernioplasti dengan pemasangan mesh (Lichtenstein Technique)
Penunjang Medis	USG Inguinoskrotal: Defek dinding posterior kanalis inguinalis dextra 2.2 cm dengan herniasi omentum; Darah Rutin, PT/APTT, Thorax PA: Normal toleransi operasi
Resep & Terapi Obat	Ceftriaxone 1g IV profilaksis pra operasi; Ketorolac 30mg (3x1 IV pasca bedah); Ranitidine 50mg (2x1 IV); Asam Mefenamat 500mg oral pasca rawat

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Kesiapan menghadapi prosedur bedah, nyeri akut pasca operasi, risiko retensi urin
Rencana Intervensi	Persiapan puasa pra bedah 6 jam, skin preparation area operasi, edukasi mobilisasi dini bertahap dan larangan angkat berat 3 bulan
Evaluasi Tindakan	Operasi hernioplasti mesh berjalan lancar tanpa komplikasi, luka insisi kering dan bersih
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 4 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Erwin Santoso, Sp.B; Operasi Bedah oleh dr. Erwin, Sp.B & dr. Anestesi dr. Gunawan, Sp.An; Rawat Bedah Ns. Yudi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8275000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Bedah: 200.000; Operasi Hernioplasti Mesh: 4.800.000; Anestesi Spinal: 1.200.000; Lab Pra Bedah: 450.000; Kamar Bedah (2 hari): 800.000; Obat & BMHP: 750.000; Admin: 30.000
No. Transaksi	INV-20251104-041
Tgl Pembayaran	2025-11-13
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-042

Master Rekam Medis

Surya Kencana Putra NIK: 51710501791012

Laki-laki • 05 Januari 1979 / 46 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Diponegoro No. 22, Kota Denpasar
No. Telepon / HP	0814-1444-2636
Pekerjaan & Agama	Arsitek • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345680064
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kolelitiasis Simtomatik (Batu Kandung Empedu Multipel) Tanpa Kolesistitis Akut

Keluhan Utama	Nyeri tajam di perut kanan atas tembus ke punggung kanan setiap 30 menit setelah makan makanan berlemak atau bersantan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri sering disertai rasa mual dan kembung, keluhan hilang timbul berulang sejak 2 bulan terakhir, kemarin malam nyeri sangat hebat Dahulu: Dislipidemia, obesitas derajat 1
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 125/80 mmHg; Nadi: 88x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37.1??C; Murphy Sign positif pada palpasi kuadran kanan atas abdomen saat inspirasi dalam
Rencana Tindakan	Kolesistektomi Laparoskopi (Laparoscopic Cholecystectomy) elektif, diet rendah lemak ketat
Penunjang Medis	USG Abdomen: Tampak multipel acoustic shadow hiperekoik ukuran terbesar 1.4 cm di dalam lumen vesika felea, dinding vesika felea tidak menebal (2 mm); SGOT/SGPT normal; Bilirubin normal
Resep & Terapi Obat	Hyoscine Butylbromide 10mg (3x1 oral bila nyeri kram); Ketorolac 30mg IV prn; Pantoprazole 40mg (1x1 IV); Cefazolin 1g IV profilaksis bedah

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut kolik biliaris, kecemasan terhadap pembedahan laparoskopi, defisit pengetahuan nutrisi
Rencana Intervensi	Manajemen nyeri nonfarmakologis relaksasi napas dalam, persiapan pra laparoskopi, edukasi diet bebas lemak pasca operasi
Evaluasi Tindakan	Laparoscopic cholecystectomy berhasil lancar dengan 4 port kecil, batu empedu berhasil diekstraksi utuh
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 7 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Ferry Ardiansyah, Sp.B-KBD; Tindakan Laparoskopi dr. Ferry & Tim; Perawat Bedah Minimal Invasif Ns. Ratna

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 14905000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Dokter: 250.000; Operasi Kolesistektomi Laparoskopi: 9.500.000; Anestesi Umum: 2.200.000; USG Abdomen: 300.000; Lab Pra Operasi: 550.000; Rawat Inap (2 hari): 1.100.000; Obat: 900.000; Admin: 40.000
No. Transaksi	INV-20251104-042
Tgl Pembayaran	2025-11-14
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Zainoel Abidin Banda Aceh

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-043

Master Rekam Medis

Teuku Rizwan Syahputra NIK: 12711004861013

Laki-laki • 10 April 1986 / 39 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Iskandar Muda No. 23, Kota Medan
No. Telepon / HP	0815-1481-2689
Pekerjaan & Agama	Dosen Teknik • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345680161
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Hemoroid Interna Grade III Berdarah

Keluhan Utama	Keluar darah merah segar menetes setelah buang air besar, ada benjolan di anus yang harus didorong masuk dengan jari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering mengalami sembelit (BAB keras), sering duduk di motor 10-12 jam sehari, anus terasa perih dan gatal, tidak ada penurunan berat badan Dahulu: Konstipasi kronis akibat kurang serat dan air putih
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/75 mmHg; Nadi: 80x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.5??C; Anoskopi: Tampak benjolan mukosa vaskular di arah jam 3, 7, dan 11, tidak ada fissura ani, prolaps dapat direposisi spontan/manual
Rencana Tindakan	Tindakan Hemoroidektomi atau Rubber Band Ligation, terapi konservatif pelunak feses dan flebotonik
Penunjang Medis	Hb: 12.1 g/dL; Leukosit: 7.200/uL; Masa Perdarahan/Pembekuan: Normal; Anoskopi langsung
Resep & Terapi Obat	Ardium (Micronized Flavonoid Fraction) 500mg (3x2 selama 4 hari lalu 2x1); Faktu suppositoria (1x1 malam rektal); Laktulosa sirup 2x15ml; Paracetamol 500mg

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Konstipasi, gangguan rasa nyaman nyeri, risiko perdarahan berulang
Rencana Intervensi	Rendam bokong air hangat (sitz bath) 15 menit 2x sehari, edukasi konsumsi serat tinggi sayur dan buah pepaya serta minum air 2.5 liter per hari
Evaluasi Tindakan	BAB menjadi lunak tanpa mengejan, perdarahan menetes berhenti, nyeri anus berkurang nyata
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 5 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Cecep Suhendar, Sp.B; Tindakan Anoskopi dr. Cecep; Konseling Nutrisi Serat

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 935000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Bedah: 150.000; Anoskopi: 200.000; Lab Hematologi: 120.000; Obat & Suppositoria: 380.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-043
Tgl Pembayaran	2025-11-15
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-044

Master Rekam Medis

I Gede Ananta Wibawa NIK: 73711507931014

Laki-laki • 15 Juli 1993 / 32 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sultan Alauddin No. 24, Kota Makassar
No. Telepon / HP	0816-1518-2742
Pekerjaan & Agama	Manajer Hotel • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345680258
Orang Tua / Wali	Bapak Irwan Wijaya (Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Fraktur Femur Dextra 1/3 Tengah Tertutup Transversal

Keluhan Utama	Paha kanan sangat nyeri, bengkak besar, dan tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan sepeda motor 2 jam lalu
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien tertabrak mobil dari arah samping kanan, jatuh terpental dengan paha kanan membentur trotoar jalan, tidak ada pingsan atau muntah Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 96x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.8??C; Status lokalis femur dextra: deformitas angulasi ke lateral, pemendekan (shortening) 2 cm, nyeri sumbu (+), krepitasi (+), luka robek (-), pulsasi a. dorsalis pedis kuat
Rencana Tindakan	Pasang traksi kulit (skin traction) sementara, pembedahan Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) dengan Intramedullary Nailing
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dextra AP/Lateral: Diskontinuitas komplit tulang femur 1/3 diafisis dengan displaced angulasi 20 derajat; Lab pra bedah lengkap
Resep & Terapi Obat	Ketorolac 30mg (3x1 IV); Tramadol 50mg drip; Cefazolin 1g IV profilaksis; Ringer Lactate 20 tpm; Ranitidine 50mg (2x1 IV)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut muskuloskeletal berat, gangguan mobilitas fisik, risiko sindrom kompartemen
Rencana Intervensi	Imobilisasi ekstremitas dengan bidai spalk/traksi 5 kg, pantau tanda 5P (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis) berkala
Evaluasi Tindakan	ORIF Close Interlocking Nail Femur berhasil presisi, panjang tungkai simetris, fungsi neurovaskular distal intak
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 8 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Penanganan awal IGD dr. Yoga Pratama; Pembedahan Ortopedi dr. Bagus Santoso, Sp.OT; Rawat Bedah Ortopedi Ns. Hendra

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 28645000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Dokter: 300.000; Operasi ORIF Intramedullary Nail: 14.500.000; Implan Ortopedi: 8.000.000; Anestesi: 2.000.000; Rontgen Pre/Post Op: 500.000; Rawat Inap (4 hari): 2.000.000; Obat: 1.200.000; Admin: 50.000
No. Transaksi	INV-20251104-044
Tgl Pembayaran	2025-11-16
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-045

Master Rekam Medis

Fransiskus Xaverius Tukan NIK: 63712010001015

Laki-laki • 20 Oktober 2000 / 25 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ahmad Yani Km 4 No. 25, Kota Banjarmasin
No. Telepon / HP	0817-1555-2795
Pekerjaan & Agama	PNS Kelautan • Islam
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Osteoarthritis (OA) Genu Bilateral Grade IV Kellgren-Lawrence

Keluhan Utama	Kedua lutut sangat nyeri terutama saat berdiri dari duduk, berjalan, dan naik-turun tangga sejak 1 tahun terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Lutut berbunyi gemeretak (krepitasi) saat digerakkan, bentuk kaki mulai tampak melengkung membentuk huruf O (bow-leg), jalan tertatih-tatih Dahulu: Hipertensi terkontrol, berat badan berlebih
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 135/80 mmHg; Nadi: 82x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36.5??C; Status lokalis genu bilateral: deformitas varus genu, efusi sendi minimal, krepitasi kasar (+/+), ROM fleksi terbatas 100 derajat
Rencana Tindakan	Total Knee Arthroplasty (TKA) Unilateral Dekstra terlebih dahulu, fisioterapi penguatan otot quadriceps
Penunjang Medis	Rontgen Genu Bilateral Weight-Bearing AP/Lateral: Penyempitan celah sendi komplit kompartemen medial, osteofit masif multipel, sklerosis subkondral
Resep & Terapi Obat	Celecoxib 200mg (1x1 oral pc); Glukosamin Sulfat 1500mg (1x1 oral); Paracetamol 1000mg (3x1 oral bila perlu); Injeksi Asam Hialuronat intraartikular sebelum pro operasi

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri kronis, gangguan mobilitas fisik, risiko jatuh pada lansia
Rencana Intervensi	Edukasi penggunaan alat bantu jalan walker/tongkat, latihan isometric quadriceps, penurunan berat badan bertahap
Evaluasi Tindakan	Operasi Total Knee Replacement Dextra berhasil dipasang prothese cemented, rentang gerak fleksi lutut mencapai 90 derajat pasca fisioterapi hari ke-4
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 6 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Ortopedi dr. Agus Triyono, Sp.OT(K); Operasi TKA dr. Agus & Tim; Fisioterapis Ns. Bambang, S.Ft

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46370000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Spesialis: 250.000; Operasi Total Knee Arthroplasty: 22.000.000; Implan Knee Prothese: 18.000.000; Anestesi: 2.500.000; Rontgen Genu: 350.000; Fisioterapi: 600.000; Rawat Inap (5 hari): 2.500.000; Admin: 60.000
No. Transaksi	INV-20251104-045
Tgl Pembayaran	2025-11-17
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta Pusat

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-046

Master Rekam Medis

Darmawan Prasetyo NIK: 14712501521016

Laki-laki • 25 Januari 1952 / 73 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tuanku Tambusai No. 26, Kota Pekanbaru
No. Telepon / HP	0818-1592-2848
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345680452
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Ruptur Total Tendon Achilles Dextra Akut

Keluhan Utama	Nyeri mendadak seperti ditembak di belakang tumit kaki kanan saat melompat smash bulutangkis kemarin sore
Riwayat Penyakit	Sekarang: Terdengar bunyi "pop" letupan keras di tumit kanan, langsung jatuh tidak bisa menapakkan tumit dan tidak bisa jinjit sama sekali Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/80 mmHg; Nadi: 76x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.6??C; Status lokalis regio tendo achilles dextra: gap teraba cekung (palpable gap) 4 cm proksimal insersi kalkaneus, Thompson Test positif (tidak ada plantar fleksi pasif saat betis diremas)
Rencana Tindakan	Operasi Rekonstruksi Jahit Tendon Achilles (End-to-end Tenorafi Achilles) cito
Penunjang Medis	USG Muskuloskeletal: Diskontinuitas komplit serabut tendon achilles dextra dengan retraksi ujung tendon 2.5 cm, hematoma lokal di Kager fat pad
Resep & Terapi Obat	Dexketoprofen 50mg (2x1 IV pasca bedah); Cefadroxil 500mg (2x1 oral); Asam Mefenamat 500mg (3x1 oral); Ranitidine 150mg (2x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut, kerusakan integritas jaringan tendon, gangguan mobilitas fisik
Rencana Intervensi	Pemasangan gips equinus pasca tenorafi untuk memposisikan tendon relaksasi, edukasi non-weight bearing selama 4 minggu dengan kruk
Evaluasi Tindakan	Tenorafi tendon achilles teknik Krackow suture berhasil rapat dan kuat, sirkulasi ujung jari hangat
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 7 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Wisnu Wardhana, Sp.OT; Operasi Tenorafi dr. Wisnu; Pemasangan Gips Perawat Gips Ns. Taufik

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10545000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Dokter: 200.000; Operasi Tenorafi Achilles: 6.500.000; Anestesi: 1.500.000; USG MSK: 400.000; Pemasangan Gips: 350.000; Obat: 650.000; Rawat Inap (2 hari): 800.000; Admin: 25.000
No. Transaksi	INV-20251104-046
Tgl Pembayaran	2025-11-18
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Sidoarjo

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-047

Master Rekam Medis

Yoseph Ronald Paat NIK: 13710204591017

Laki-laki • 02 April 1959 / 66 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 27, Kota Padang
No. Telepon / HP	0819-1629-2901
Pekerjaan & Agama	Pemandu Wisata • Katolik
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345680549
Orang Tua / Wali	Bapak Rian Hidayat (Ayah Kandung)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Bronkopneumonia Berat pada Balita dengan Gagal Napas Ringan

Keluhan Utama	Batuk berdahak disertai napas cepat dan sesak grok-grok sejak 3 hari, demam tinggi naik turun
Riwayat Penyakit	Sekarang: Napas terlihat megap-megap dengan dada tertarik ke dalam, anak rewel tidak mau menyusu dan makan, muntah bila batuk keras Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang, riwayat imunisasi dasar belum lengkap
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 38.9??C; Nadi: 138x/m; RR: 54x/m (takipnea balita >40x/m); SpO2: 90% room air; BB: 11.2 kg; Retraksi dinding dada subkostal dan interkostal (+), napas cuping hidung (+), ronkhi basah halus nyaring di kedua basal paru
Rencana Tindakan	Oksigenasi nasal kanul 2 Lpm, antibiotik intravena lini pertama (Ampisilin + Gentamisin), nebulisasi mukolitik, rawat inap ruang isolasi anak
Penunjang Medis	Rontgen Thorax AP: Infiltrat bercak (patchy infiltrates) difus di perihilar dan parakardial bilateral; Leukosit: 18.400/uL; CRP Kuantitatif: 38 mg/L
Resep & Terapi Obat	Ampicillin 500mg IV per 6 jam; Gentamicin 50mg IV per 24 jam; Paracetamol drop 1.2ml (3-4x sehari bila demam >38??C); Nebulisasi NaCl 3% 3ml (3x sehari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Bersihan jalan napas tidak efektif, pola napas tidak efektif, hipertermia
Rencana Intervensi	Suctioning lendir berkala, fisioterapi dada vibrasi, pasang infus cairan D5 1/4 NS 1000 ml/24 jam, evaluasi skor Silverman-Anderson
Evaluasi Tindakan	Retraksi dada berkurang signifikan, RR menurun menjadi 36x/m, SpO2 stabil 98% dengan oksigen 1 Lpm, anak mulai mau minum susu
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skala FLACC: 5 (Nyeri sedang) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Triase UGD Anak dr. Nadia Putri; Pemeriksaan dr. Arifin, Sp.A; Perawatan Ruang Melati Ns. Halimah

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2550000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Anak: 150.000; Rontgen Thorax: 150.000; Lab Darah Lengkap & CRP: 320.000; Nebulisasi & Suction: 200.000; Obat Injeksi: 380.000; Rawat Inap Anak (4 hari): 1.200.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-047
Tgl Pembayaran	2025-11-19
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-048

Master Rekam Medis

Muchtar Lestaluhu NIK: 31710707661018

Laki-laki • 07 Juli 1966 / 59 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Salemba Raya No. 28, Jakarta Pusat
No. Telepon / HP	0811-1666-2954
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345680646
Orang Tua / Wali	Ibu Novita Sari (Ibu Kandung)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Gastroenteritis Akut (GEA) e.c. Suspek Rotavirus dengan Dehidrasi Sedang

Keluhan Utama	Buang air besar cair lebih dari 8 kali sehari sejak kemarin, muntah setiap kali diberi minum air atau susu
Riwayat Penyakit	Sekarang: Feses cair menyemprot warna kuning kehijauan tanpa lendir darah berbau asam, mata tampak cekung, anak sangat kehausan minum lahap Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 38.2??C; Nadi: 124x/m; RR: 28x/m; BB: 9.0 kg (turun dari 9.6 kg, defisit 6%); Mata cekung (+), air mata berkurang, turgor kulit perut melambat (kembali dalam 2 detik), mukosa bibir kering
Rencana Tindakan	Rehidrasi intravena Ringer Laktat menurut Rencana Terapi B WHO (75 ml/kg dalam 4 jam), suplementasi Zinc selama 10 hari, probiotik
Penunjang Medis	Feses Lengkap: Feses cair kuning, amoeba/parasit (-), eritrosit 0-1, leukosit 1-2, reducing substance (+); Elektrolit: Na 134, K 3.4, Cl 98 mEq/L
Resep & Terapi Obat	Infus KaEN 3B / Ringer Laktat 700 ml dalam 4 jam lalu rumatan; Zinc sirup 20mg (1x1 oral selama 10 hari berturut-turut); Probiotik sachet (1x1); Ondansetron sirup 1.5mg (bila muntah)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif lewat diare dan muntah, risiko gangguan integritas kulit perianal
Rencana Intervensi	Observasi balans cairan ketat dan tanda dehidrasi, oleskan salep barrier zinc oxide di area pantat, berikan oralit sedikit demi sedikit
Evaluasi Tindakan	Turgor kulit kembali sangat cepat (<1 detik), mata tidak cekung lagi, anak sudah mau makan bubur saring tanpa muntah
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skala FLACC: 3 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Anak dr. Bambang Setiawan, Sp.A; Pemasangan IV line Ns. Triana; Edukasi Cuci Tangan dan ASI

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1530000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter: 125.000; Lab Feses & Elektrolit: 280.000; Cairan Infus & BMHP: 220.000; Obat & Zinc: 145.000; Rawat Inap (2 hari): 600.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-048
Tgl Pembayaran	2025-11-20
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Sayang Cianjur

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-049

Master Rekam Medis

Heru Purwanto NIK: 31731210731019

Laki-laki • 12 Oktober 1973 / 52 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kebon Jeruk Baru No. 29, Jakarta Barat
No. Telepon / HP	0812-1703-3007
Pekerjaan & Agama	Peternak Sapi • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345680743
Orang Tua / Wali	Bapak Danang Prasetya (Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana (KDS) Pertama Kali e.c. Faringitis Akut

Keluhan Utama	Kejang kelonjotan seluruh tubuh selama 2 menit saat demam tinggi 40??C, pasca kejang anak langsung sadar menangis
Riwayat Penyakit	Sekarang: Demam mendadak sejak tadi sore akibat batuk pilek, saat ibu mengompres tiba-tiba mata anak mendelik ke atas dan tangan kaki kaku menghentak-hentak Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada paman kandung saat balita
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 39.8??C; Nadi: 130x/m; RR: 26x/m; BB: 14.5 kg; Kesadaran: Compos mentis (anak menangis memanggil ibu), Tanda rangsang meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski (-), Faring hiperemis (+)
Rencana Tindakan	Antipiretik intensif, penatalaksanaan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh, observasi tanda neurologis
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Hb 12.0 g/dL, Leukosit 11.200/uL, Trombosit 280.000/uL; Gula Darah Sewaktu: 104 mg/dL; Elektrolit normal
Resep & Terapi Obat	Paracetamol sirup 120mg/5ml diminum 7.5ml (tiap 4-6 jam prn); Ibuprofen sirup 100mg/5ml (selang-seling bila demam resisten); Diazepam rektal tube 5mg (standby di rumah bila kejang >3 menit); Amoxicillin sirup 3x250mg

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi saluran napas, ansietas orang tua terhadap kejang berulang
Rencana Intervensi	Edukasi pertolongan pertama kejang di rumah (miringkan anak, jangan masukkan sendok/kopi ke mulut, segera bawa ke faskes bila kejang >5 menit), kompres air hangat
Evaluasi Tindakan	Suhu stabil turun di 37.0??C dalam observasi 12 jam, tidak ada episode kejang ulang, anak aktif bermain
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skala FLACC: 2 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan UGD dr. Larasati; Konsultasi Dokter Spesialis Anak dr. Hendrawan, Sp.A; Edukasi Kejang Ns. Sulastri

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 920000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Anak: 150.000; Lab Darah Lengkap: 160.000; Obat Pulang & Diazepam Tube: 185.000; Observasi UGD (6 jam): 250.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-049
Tgl Pembayaran	2025-11-21
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibinong Kabupaten Bogor

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-050

Master Rekam Medis

Gunawan Tri Atmojo NIK: 31741701801020

Laki-laki • 17 Januari 1980 / 45 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Dalam No. 30, Jakarta Selatan
No. Telepon / HP	0813-1740-3060
Pekerjaan & Agama	Supir Logistik • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Bapak Andi Baso (Suami)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G1P0A0 Gravida 34 Minggu dengan Preeklampsia Berat (PEB) + Impending Eklampsia

Keluhan Utama	Tekanan darah tinggi saat kontrol hamil trimester 3 (34 minggu), kedua kaki bengkak besar, pandangan mata kadang kabur berkunang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri kepala di dahi berdenyut tidak hilang dengan istirahat, nyeri ulu hati tembus ke dada, gerakan janin masih dirasakan aktif Dahulu: Hamil anak pertama (G1P0A0), tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 165/110 mmHg (ulang 160/105 mmHg); Nadi: 88x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.7??C; Edema anasarka ekstremitas bawah (+/+) derajat 3, refleks patela hiperaktif (+3), TFU 30 cm, DJJ 142x/m reguler, his (-)
Rencana Tindakan	Protokol Magnesium Sulfat (MgSO4) pencegahan kejang eklampsia, antihipertensi kerja cepat oral, pematangan paru janin dengan Dexamethasone, terminasi kehamilan per abdominam
Penunjang Medis	Proteinuria Kualitatif: +++ (300 mg/dL); Trombosit: 142.000/uL; SGOT/SGPT: 42/38 U/L; USG Kandungan: Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, estimasi berat janin 2.100 gram, cairan ketuban cukup
Resep & Terapi Obat	MgSO4 40% loading dose 4 gram IV bolus pelan 15 menit dilanjut maintenance 1 gram/jam drip; Nifedipine 10mg (bisa diulang 30 menit max 30mg); Dexamethasone 6mg (4 dosis per 12 jam IM pematangan paru)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Risiko cedera maternal dan janin berhubungan dengan vasospasme serebral dan kejang, risiko penurunan perfusi uteroplasenta
Rencana Intervensi	Tirah baring miring ke kiri, pasang kateter urin folley untuk monitor diuresis >30 ml/jam, siapkan Antidotum Kalsium Glukonas 10% di dekat tempat tidur bila ada intoksikasi MgSO4
Evaluasi Tindakan	Kejang tidak terjadi, tekanan darah terkontrol di 140/90 mmHg, refleks patela normal, sectio caesarea darurat berlangsung aman melahirkan bayi sehat APGAR 8/9
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 5 dari 10 (nyeri kepala) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Hamil dr. Andi Fatimah, Sp.OG; Protokol MgSO4 Bidan Kamar Bersalin Bd. Rahma; Operasi SC Cito Tim Obgyn & Anestesi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 16335000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Dokter Spesialis: 250.000; Operasi Sectio Caesarea Emergensi: 9.800.000; Anestesi Spinal: 1.800.000; MgSO4 & Obat-obatan: 1.200.000; Perawatan Rawat Inap & Bayi (4 hari): 3.200.000; Admin: 50.000
No. Transaksi	INV-20251104-050
Tgl Pembayaran	2025-11-22
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Pusat Otak Nasional Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-051

Master Rekam Medis

Tigor Parlindungan Siregar NIK: 31752204871021

Laki-laki • 22 April 1987 / 38 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pondok Bambu Asri No. 31, Jakarta Timur
No. Telepon / HP	0814-1777-3113
Pekerjaan & Agama	Advokat Hukum • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345680937
Orang Tua / Wali	Bapak Jonathan Gunawan (Suami)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kista Endometriosis Ovarium Sinistra (Chocolate Cyst) Ukuran 6.5 cm + Infertilitas Primer

Keluhan Utama	Nyeri haid (dismenorea) yang semakin parah setiap bulan sampai tidak bisa bangun dari ranjang, nyeri saat berhubungan intim (dispareunia)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Menikah 2 tahun belum dikaruniai keturunan (infertilitas primer), siklus haid teratur namun darah haid keluar bergumpal hitam pekat dan nyeri panggul kronis Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 115/75 mmHg; Nadi: 76x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.6??C; Pemeriksaan Bimanual Ginekologi: Uterus retrofleksi terfiksasi, teraba massa kistik berbatas tegas kenyal terfiksir di adneksa sinistra ukuran diameter 6 cm, nyeri tekan adneksa (+)
Rencana Tindakan	Laparoskopi Kistektomi Operatif (Kistektomi Endometrioma) dan adhesiolisis pelviks, evaluasi patensi tuba Fallopii (Kromotubasi)
Penunjang Medis	USG Transvaginal (TVUS): Tampak kista unilocular berdinding tebal dengan internal echoes homogen ground-glass appearance ukuran 6.5 x 5.8 cm pada ovarium kiri; CA-125 Serum: 68 U/mL (meningkat)
Resep & Terapi Obat	Dienogest 2mg (1x1 oral malam pasca bedah selama 6 bulan); Asam Mefenamat 500mg (3x1); Ketorolac 30mg IV post-op; Cefuroxime 1.5g IV profilaksis

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri kronik ginekologis, ansietas terhadap fertilitas masa depan, defisit pengetahuan terapi hormonal
Rencana Intervensi	Konseling pra bedah laparoskopi invasif minimal, edukasi pentingnya tatalaksana medikamentosa supresi estrogen pasca bedah untuk mencegah rekurensi
Evaluasi Tindakan	Kistektomi laparoskopi berhasil mengupas kapsul kista tanpa merusak cadangan ovarium sehat, kromotubasi membuktikan kedua tuba paten bilateral
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 6 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Caroline Tirtayasa, Sp.OG-KFER; Operasi Laparoskopi dr. Caroline & Tim Fertilitas; Perawat Bedah Ns. Melissa

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38115000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 50.000; Konsultasi Subspesialis Fertilitas: 500.000; Laparoskopi Kistektomi & Adhesiolisis: 26.000.000; Anestesi Umum: 3.500.000; USG Transvaginal & Marker CA-125: 1.100.000; Kamar Perawatan VIP (2 hari): 4.000.000; Obat & Perlengkapan: 2.800.000; Admin: 150.000
No. Transaksi	INV-20251104-051
Tgl Pembayaran	2025-11-23
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Mata Cicendo Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-052

Master Rekam Medis

Rahmat Hidayatullah NIK: 32732707941022

Laki-laki • 27 Juli 1994 / 31 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Dago Elok No. 32, Kota Bandung
No. Telepon / HP	0815-1814-3166
Pekerjaan & Agama	Guru Madrasah • Katolik
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345681034
Orang Tua / Wali	Ibu Rahayu (Istri)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Stroke Iskemik Akut Lesi Tromboemboli Hemisfer Sinistra Onset 2.5 Jam (Candidate Trombolisis rtPA)

Keluhan Utama	Mulut mendadak mencong ke kiri, bicara pelo/cadel, dan lengan serta tungkai kanan lemas lumpuh saat bangun tidur subuh tadi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Keluarga menyadari saat pasien diajak bicara tidak menyahut jelas, onset kejadian diketahui persis 2.5 jam sebelum tiba di rumah sakit (Window of Opportunity < 4.5 jam) Dahulu: Hipertensi dan riwayat fibrilasi atrium tidak rutin minum pengencer darah
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 175/95 mmHg; Nadi: 92x/m ireguler; RR: 18x/m; Suhu: 36.7??C; Status Neurologis: Paresis N. VII dan N. XII dextra tipe sentral, hemiparesis dekstra kekuatan motorik ekstremitas atas 2/5 bawah 3/5, refleks Babinski dextra (+), Skor NIHSS: 9 (Defisit Neurologis Sedang)
Rencana Tindakan	Aktivasi Code Stroke cito, CT-Scan Kepala polos cito, evaluasi kriteria inklusi/eksklusi terapi trombolisis intravena Alteplase (rtPA)
Penunjang Medis	CT-Scan Kepala Non-Kontras: Tidak ditemukan tanda perdarahan intrakranial (ICH negatif), ASPECTS skor 9; GDS: 138 mg/dL; Hemostasis: INR 1.1 (normal, aman trombolisis)
Resep & Terapi Obat	Injeksi Alteplase (Actilyse rtPA) 0.9 mg/kgBB (10% bolus IV 1 menit, 90% sisanya drip dalam 60 menit); Citicoline 500mg (2x1 IV); Amlodipine 5mg oral; Ringerfundin 1500ml/24 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi pembuluh darah otak, gangguan mobilitas fisik, hambatan komunikasi verbal
Rencana Intervensi	Monitoring ketat NIHSS dan tanda vital tiap 15 menit selama infus rtPA, waspada tanda perdarahan (gusi/hematuria/penurunan kesadaran mendadak), posisi head of bed 30 derajat
Evaluasi Tindakan	Pasca trombolisis 24 jam skor NIHSS menurun dramatis dari 9 menjadi 3, kekuatan motorik tangan kanan membaik dari 2/5 menjadi 4/5, bicara artikulatif
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 0 (Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Tim Code Stroke RS PON dr. Dimas Nugraha, Sp.N; Konsultan Neurovaskular dr. Al Rasyid, Sp.N(K); Perawat Unit Stroke Ns. Fitri

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 20155000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 50.000; Konsultasi Dokter Spesialis Saraf: 350.000; CT Scan Kepala Cito: 1.400.000; Obat Trombolisis rtPA: 12.000.000; Rawat Unit Stroke/ICU (3 hari): 5.500.000; Laboratorium: 750.000; Admin: 75.000
No. Transaksi	INV-20251104-052
Tgl Pembayaran	2025-11-24
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Sanjiwani Gianyar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-053

Master Rekam Medis

Andi Mappatunru NIK: 32010410011023

Laki-laki • 04 Oktober 2001 / 24 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Raya Tajur No. 33, Kabupaten Bogor
No. Telepon / HP	0816-1851-3219
Pekerjaan & Agama	Pengusaha Rumput Laut • Hindu
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345681131
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Bells Palsy Dextra Stadium Akut (House-Brackmann Grade IV)

Keluhan Utama	Wajah sebelah kanan mendadak mencong perot, kelopak mata kanan tidak bisa menutup rapat, air mata mengalir sendiri saat bangun pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Makanan tertampung di pipi kanan saat mengunyah dan air minum merembes keluar dari sudut bibir kanan, telinga kanan terasa berdenging nyeri tumpul kemarin malam setelah naik motor tanpa helm full-face di malam dingin Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 78x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.6??C; Status Neurologis: Paresis N. VII dextra perifer tipe LMN (kerutan dahi kanan mendatar, mata kanan lagofthalmus 3 mm, Bell phenomenon (+), sulkus nasolabialis kanan datar, sudut mulut tertarik ke kiri)
Rencana Tindakan	Kortikosteroid oral tapering off dosis tinggi dini, obat tetes mata buatan (artificial tears) siang hari dan salep mata malam hari, fisioterapi stimulasi saraf wajah (Faradisasi) pasca hari ke-7
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Rutin & GDS: Normal; Otoskopi: Liang telinga tenang, tidak ada vesikel herpetik di meatus akustikus eksternus (Ramsay Hunt disingkirkan)
Resep & Terapi Obat	Prednisone tablet 20mg (3x1 oral pasca makan selama 5 hari, lalu tapering bertahap per 3 hari); Mecobalamin 500mcg (3x1 oral); Cendo Cenfresh tetes mata (1 tetes per 2 jam pada mata kanan); Cendo Vitrolenta salep mata (1x malam)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk wajah, risiko cedera kornea mata kanan (keratopati pajanan)
Rencana Intervensi	Anjurkan memakai penutup mata (eye patch) saat tidur agar kornea tidak kering lecet, edukasi senam wajah di depan cermin (tersenyum, meringis, mengerutkan dahi, bersiul)
Evaluasi Tindakan	Kelopak mata kanan mulai dapat menutup 90% pada evaluasi minggu kedua, sudut bibir simetris, fungsi wajah pulih ke Grade II
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 (pegal belakang telinga) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Saraf dr. I Made Oka, Sp.N; Fisioterapi Wajah Ns. Ayu Krisna, S.Ft; Edukasi Tetes Mata Farmasi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 650000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Saraf: 175.000; Fisioterapi Stimulasi Listrik: 180.000; Obat Kortikosteroid & Tetes Mata: 210.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-053
Tgl Pembayaran	2025-11-25
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-054

Master Rekam Medis

Simon Petrus Wenda NIK: 33740901531024

Laki-laki • 09 Januari 1953 / 72 tahun • Status: Cerai mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 34, Kota Semarang
No. Telepon / HP	0817-1888-3272
Pekerjaan & Agama	PNS Kehutanan • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345681228
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Katarak Senilis Matur Okulus Sinistra (OS)

Keluhan Utama	Penglihatan mata kiri semakin buram berkabut tebal seperti tertutup asap putih sejak 8 bulan, silau bila melihat cahaya lampu di malam hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Mata tidak merah dan tidak terasa nyeri sama sekali, kacamata baca sudah diganti 3 kali tetap tidak bisa membaca tulisan koran Dahulu: Mata kanan sudah pernah dioperasi katarak phacoemulsification 2 tahun lalu dengan hasil terang
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/80 mmHg; Nadi: 80x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.5??C; Status Oftalmologis: VOD 6/6 dengan IOL in the bag jernih; VOS 1/60 tidak dapat dikoreksi kacamata; Slit lamp OS: Kornea jernih, COA dalam, iris tenang, lensa keruh putih keabu-abuan homogen (kekeruhan total nukleus dan korteks), shadow test (-), fundus refleks negatif
Rencana Tindakan	Operasi Fakoemulsifikasi (Phacoemulsification) dengan Implan Lensa Intraokular Lipat (Foldable IOL) Okulus Sinistra One-Day Care
Penunjang Medis	Biometri Mata (IOL Master): Power IOL OS +21.50 Dioptri; Tonometri Non-Kontak: TIO OD 14 mmHg, OS 16 mmHg (normal); GDS: 110 mg/dL
Resep & Terapi Obat	Cendo Tobroson (Tobramycin + Dexamethasone) tetes mata (6x1 tetes OS pasca bedah); Cendo Floxa tetes mata (4x1 OS); Cendo Noncort tetes mata (3x1 OS)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan persepsi sensori penglihatan, risiko cedera fisik/jatuh, kesiapan prosedur bedah mata
Rencana Intervensi	Persiapan midriatikum tetes mata pra operasi (Tropikamid 1%), instruksikan tidak mengucek mata, tidak membungkuk, dan memakai dop mata pelindung saat tidur selama 1 minggu
Evaluasi Tindakan	Operasi fakoemulsifikasi 15 menit tuntas tanpa jahitan luka insisi 2.2 mm valvular, visus post-op hari pertama VOS melonjak terang menjadi 6/7.5
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 1 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Irawan Kurnia, Sp.M(K); Operasi Fakoemulsifikasi dr. Irawan; Refraksionis Optisien Sdr. Fajar; Perawat Kamar Bedah Mata Ns. Euis

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11295000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Spesialis Mata: 200.000; Biometri & USG Mata: 350.000; Operasi Phacoemulsification Foldable IOL: 7.800.000; Lensa Intraokular Premium: 2.500.000; Obat Tetes Mata Pasca Bedah: 320.000; Admin: 35.000
No. Transaksi	INV-20251104-054
Tgl Pembayaran	2025-11-26
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-055

Master Rekam Medis

Budi Santoso Wibowo NIK: 33721404601025

Laki-laki • 14 April 1960 / 65 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 35, Kota Surakarta
No. Telepon / HP	0818-1925-3325
Pekerjaan & Agama	Satpam Bank • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Fase Aktif Auris Dextra (AD)

Keluhan Utama	Telinga kanan sering keluar cairan nanah kekuningan kental berbau busuk hilang timbul sejak kecil, pendengaran telinga kanan berkurang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Cairan keluar kumat terutama jika telinga kemasukan air saat mandi atau sedang flu pilek berat, tidak ada pusing berputar maupun kelemahan otot wajah Dahulu: Riwayat infeksi telinga berulang sejak usia SD
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/80 mmHg; Nadi: 78x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36.7??C; Otoskopi Telinga Kanan (AD): Liang telinga lapang ada sekret mukopus berbau khas, perforasi membran timpani sentral berdiameter 4 mm (tipe aman/benigna), mukosa kavum timpani hiperemis basah tanpa kolesteatoma; Telinga Kiri (AS): Membran timpani intak refleks cahaya (+)
Rencana Tindakan	Pembersihan liang telinga (ear toilet) dengan suction mikro, terapi antibiotik tetes telinga topikal non-ototoksik, cuci telinga H2O2 3%, pro miringoplasti/timpanoplasti bila sudah fase tenang
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kanan (Air Bone Gap 35 dB, ambang dengar 45 dB); Rontgen Mastoid Schuller: Sklerotik mastoid kanan tanpa destruksi tulang
Resep & Terapi Obat	Cuci telinga H2O2 3% 3 tetes diamkan 3 menit sebelum obat tetes; Tarivid otic drops (Ofloxacin 0.3%) 4 tetes (2x1 AD selama 7 hari); Cefixime 200mg (2x1 oral selama 5 hari); Pseudoephedrine 30mg (3x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan persepsi sensori pendengaran, gangguan rasa nyaman, risiko infeksi sekunder liang telinga
Rencana Intervensi	Edukasi mutlak telinga kanan TIDAK BOLEH kemasukan air sama sekali (gunakan ear plug dilapisi vaselin saat mandi), dilarang mengorek telinga dengan cotton bud, instruksi cara meneteskan obat telinga yang benar
Evaluasi Tindakan	Sekret telinga kanan kering tuntas pada hari ke-5 pengobatan, mukosa kavum timpani tenang pucat
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli THT dr. Yulfi Hendri, Sp.T.H.T.B.K.L(K); Pemeriksaan Audiometri Audiologis Ibu Nelfi; Tindakan Cuci Telinga Ns. Marlina

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 830000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis THT: 150.000; Cuci Telinga & Suction: 120.000; Audiometri Nada Murni: 200.000; Obat Tetes & Oral: 245.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-055
Tgl Pembayaran	2025-11-27
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-056

Master Rekam Medis

Chandra Kusuma Dewa NIK: 34711907671026

Laki-laki • 19 Juli 1967 / 58 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Malioboro Sosrowijayan No. 36, Kota Yogyakarta
No. Telepon / HP	0819-1962-3378
Pekerjaan & Agama	Fotografer • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345681422
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Dermatitis Atopik Fase Dewasa Eksaserbasi Akut (Kriteria Hanifin & Rajka)

Keluhan Utama	Kulit di lipatan siku tangan dan belakang lutut sangat gatal berbintik merah menebal dan bersisik kasar sejak 2 minggu
Riwayat Penyakit	Sekarang: Gatal dirasakan sangat hebat terutama di malam hari hingga sering menggaruk sampai berdarah lecet dan sulit tidur, keluhan kumat-kumatan sejak kecil bila stres kerjaan lembur atau cuaca lembap berdebu Dahulu: Ada riwayat asma bronkial saat anak-anak, riwayat bersin pagi hari (rinitis alergi)
Riwayat Alergi	Alergi debu tungau rumah dan makanan udang laut
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 76x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.5??C; Status Dermatologis: Regio fossa antecubiti dan fossa poplitea bilateral tampak plak eritematosa batas tidak tegas dengan likenifikasi (penebalan kulit), skuama halus, multipel ekskoriasi dan krusta kecokelatan akibat garukan
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi sedang-tinggi untuk lesi menebal, antihistamin penenang malam hari untuk memutus siklus gatal-garuk (itch-scratch cycle), pelembab kulit (emolien) sawar kulit intensif
Penunjang Medis	IgE Total Serum: 480 IU/mL (meningkat nyata); Skin Prick Test: Positif Dermatophagoides pteronyssinus
Resep & Terapi Obat	Mometasone Furoate krim 0.1% dioles tipis 1x sehari pada plak tebal malam hari selama 7 hari; Desoximetasone 0.25% krim; Cetirizine 10mg (1x1 malam); Hydroxyzine 25mg (1x1 malam bila gatal hebat); Ceramide barrier cream (oles seluruh tubuh 3x sehari sehabis mandi)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi kronis dan trauma garukan, gangguan pola tidur e.c. pruritus nokturnal
Rencana Intervensi	Edukasi cara mandi yang benar (air suam-suam kuku maksimal 10 menit, gunakan sabun lembut tanpa busa/parfum, segera oleskan pelembab dalam waktu 3 menit setelah mengeringkan badan dengan handuk tepuk lembut), potong kuku pendek
Evaluasi Tindakan	Rasa gatal berkurang drastis pada hari ke-4, ekskoriasi mengering, likenifikasi menipis, tidur malam nyenyak
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Pruritus VAS: 8 dari 10 (Sangat gatal) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Shinta Nuria, Sp.D.V.E; Edukasi Skincare Barier Ns. Yanti; Pengambilan Krim di Farmasi Kulit

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1275000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis DVE: 175.000; Skin Prick Test Alergi: 450.000; Krim Kortikosteroid & Emolien: 380.000; Obat Antihistamin: 140.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-056
Tgl Pembayaran	2025-11-28
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-057

Master Rekam Medis

Deni Kurniawan NIK: 34042410741027

Laki-laki • 24 Oktober 1974 / 51 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Affandi Gejayan No. 37, Kabupaten Sleman
No. Telepon / HP	0811-1999-3431
Pekerjaan & Agama	Teknisi Listrik PLN • Katolik
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345681519
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) dengan Retensio Urin Akut

Keluhan Utama	Kencing tersumbat total tidak bisa keluar sejak tadi malam, perut bagian bawah terasa sangat kencang dan nyeri melilit mau pecah
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sejak 6 bulan terakhir kencing sering terputus-putus (intermittency), harus mengejan kuat baru keluar, pancaran air kencing lemah menetes di akhir, terbangun kencing 4-5 kali tiap malam Dahulu: Hipertensi 5 tahun
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 150/90 mmHg; Nadi: 90x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.8??C; Palpasi Abdomen: Distensi buli-buli setinggi 3 jari bawah umbilikus nyeri tekan hebat; Rectal Toucher (Colok Dubur): Prostat membesar simetris kenyal tanpa nodul keras, sulkus medianus dangkal mendatar, pool superior tidak teraba (estimasi volume prostat >45 gram)
Rencana Tindakan	Pemasangan kateter urin folley two-way/three-way ukuran 18Fr segera untuk dekompresi buli, terapi obat alfa-blocker + 5-ARI, evaluasi operasi Transurethral Resection of the Prostate (TURP)
Penunjang Medis	USG Urologi: Volume prostat 52 cm3 menonjol ke vesika urinaria, urine retention volume 850 ml; PSA Total Serum: 2.8 ng/mL (normal <4.0); Ureum/Kreatinin: 38/1.2 mg/dL
Resep & Terapi Obat	Tamsulosin 0.4mg (1x1 oral malam pasca makan); Dutasteride 0.5mg (1x1 oral); Ciprofloxacin 500mg (2x1 oral profilaksis kateter); Paracetamol 500mg

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Retensi urin akut berhubungan dengan obstruksi anatomis pembesaran prostat, nyeri akut distensi buli
Rencana Intervensi	Kateterisasi urin dengan teknik aseptik pelumasan jeli lidokain, alirkan urin bertahap untuk mencegah hematuria ex-vacuo, fiksasi kateter di paha
Evaluasi Tindakan	Urin berwarna kuning jernih berhasil keluar sebanyak 900 ml segera pasca kateter terpasang, perut bawah kempes rileks, nyeri tuntas reda
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 8 dari 10 (sebelum kateter) menjadi 1 dari 10 (pas • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemasangan Kateter UGD Ns. Asep; Pemeriksaan Spesialis Urologi dr. Wildan Firdaus, Sp.U; USG Prostat dr. Wildan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1610000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Urologi: 200.000; Tindakan Pemasangan Kateter Urin: 150.000; USG Urologi: 280.000; Lab PSA & Fungsi Ginjal: 380.000; Obat BPH 1 Bulan: 450.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-057
Tgl Pembayaran	2025-11-28
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-058

Master Rekam Medis

Eko Prasetyo Utomo NIK: 35780101811028

Laki-laki • 01 Januari 1981 / 44 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kertajaya Indah No. 38, Kota Surabaya
No. Telepon / HP	0812-2036-3484
Pekerjaan & Agama	Karyawan Farmasi • Hindu
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345681616
Orang Tua / Wali	Ibu Wulandari (Ibu Kandung)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder / GAD) dengan Serangan Panik

Keluhan Utama	Rasa cemas gelisah berlebihan yang sulit dikendalikan hampir setiap hari selama 7 bulan, sering serangan panik mendadak
Riwayat Penyakit	Sekarang: Jantung tiba-tiba berdebar kencang, sesak napas seperti tercekik, telapak tangan basah kuyup berkeringat dingin, gemetar, dan rasa takut mati atau takut gila tanpa alasan jelas, tidak bisa konsentrasi bekerja dan insomnia parah Dahulu: Pernah berulang kali masuk IGD mengira terkena serangan jantung padahal EKG dan enzim jantung selalu normal
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/85 mmHg; Nadi: 94x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.6??C; Status Psikiatris: Penampilan rapi, kontak mata adekuat, mood cemas (anxious), afek terbatas serasi, arus pikir koheren, waham (-), halusinasi (-), insight derajat 6 (sadar penuh sakit dan butuh pertolongan)
Rencana Tindakan	Psikofarmakoterapi kombinasi SSRI + Anksiolitik jangka pendek, Psikoterapi Cognitive Behavioral Therapy (CBT), latihan teknik relaksasi pernapasan diafragma
Penunjang Medis	Skala Kecemasan HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale): Skor 28 (Kecemasan Berat); EKG & Fungsi Tiroid (TSHs/FT4): Normal (menyingkirkan penyebab organik kardiovaskular dan endokrin)
Resep & Terapi Obat	Sertraline tablet 50mg (1x1 oral pagi sesudah makan); Alprazolam 0.5mg (1x1/2 tablet oral malam hari hanya bila serangan panik akut berat max 2 minggu); Vitamin B6 (1x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Ansietas berat, gangguan pola tidur, koping individu tidak efektif
Rencana Intervensi	Bina hubungan saling percaya, ajarkan teknik grounding 5-4-3-2-1 saat serangan panik datang, anjurkan kurangi konsumsi kopi/kafein dan rokok
Evaluasi Tindakan	Frekuensi serangan panik menurun drastis dari 4x seminggu menjadi tidak ada dalam 3 minggu evaluasi pengobatan, tidur malam pulas 7 jam
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 0 (Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Jiwa dr. Sylvia Detri, Sp.K.J; Sesi Psikoterapi CBT dr. Sylvia; Edukasi Farmasi Kepatuhan Obat Jiwa

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1220000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa: 220.000; Psikoterapi CBT Sesi 1: 300.000; EKG & Skrining HARS: 180.000; Obat Psikotropika 1 Bulan: 350.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-058
Tgl Pembayaran	2025-11-02
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-059

Master Rekam Medis

Ferry Ferdinand Tobing NIK: 35730604881029

Laki-laki • 06 April 1988 / 37 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen Boulevard No. 39, Kota Malang
No. Telepon / HP	0813-2073-3537
Pekerjaan & Agama	Sales Otomotif • Buddha
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345681713
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Ulkus Diabetikum Pedis Dextra Wagner Grade II + DM Tipe 2 Terkontrol Buruk

Keluhan Utama	Luka borok di jempol kaki kanan tidak sembuh selama 3 minggu, bernanah dan berbau
Riwayat Penyakit	Sekarang: Luka awalnya akibat tertusuk paku kecil, makin meluas, ada rasa kebas di kedua telapak kaki, sering haus dan banyak kencing di malam hari Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 2 tidak terkontrol sejak 6 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/80 mmHg; Nadi: 86x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37.8??C; Regio pedis dextra: ulkus diameter 4 cm, dasar slough kekuningan, tepi hiperemis, pus (+)
Rencana Tindakan	Debridement luka, kontrol gula darah intensif, rawat inap
Penunjang Medis	GDS: 310 mg/dL; HbA1c: 10.4%; Leukosit: 14.800/uL; Rontgen Pedis: Tidak tampak osteomielitis
Resep & Terapi Obat	Insulin Glargine 10 IU (1x malam SC); Ceftriaxone 1g (2x1 IV); Metronidazole 500mg (3x1 IV); Paracetamol 500mg (3x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan integritas kulit/jaringan, ketidakstabilan kadar glukosa darah, risiko infeksi sistemik
Rencana Intervensi	Perawatan luka dengan moist dressing, pemantauan gula darah berkala, edukasi diet diabetes
Evaluasi Tindakan	Luka tampak bersih pasca nekrotomi, kadar GDS berangsur stabil di 160 mg/dL
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 4 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Hendra Kusuma, Sp.PD; Rawat luka Ns. Wibowo; Konsul Gizi diet DM 1700 kkal

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 3285000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi dr Spesialis: 200.000; Debridement Luka: 1.200.000; Laboratorium: 350.000; Obat & BMHP: 450.000; Rawat Inap (3 hari): 900.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-059
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-060

Master Rekam Medis

Guruh Soekarno Putra NIK: 51711107951030

Laki-laki • 11 Juli 1995 / 30 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Diponegoro No. 40, Kota Denpasar
No. Telepon / HP	0814-2110-3590
Pekerjaan & Agama	Seniman Tari • Islam
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) e.c. Gastritis Erosif Berat

Keluhan Utama	Nyeri ulu hati hebat seperti terbakar, mual, muntah cairan hitam seperti kopi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri dirasakan 2 hari terakhir setelah sering minum obat pereda nyeri sendi tanpa resep, perut terasa begah dan kembung Dahulu: Riwayat dispepsia kronik dan osteoarthritis genu
Riwayat Alergi	Alergi Asam Mefenamat (bintik merah gatal)
Pemeriksaan Fisik	TD: 100/65 mmHg; Nadi: 100x/m; RR: 22x/m; Suhu: 36.7??C; Konjungtiva anemis (+/+), Nyeri tekan epigastrium (+), Bising usus normal
Rencana Tindakan	Puasa sementara, pasang NGT dekompresi, injeksi PPI drip, endoskopi saluran cerna
Penunjang Medis	Hb: 8.2 g/dL; Hematokrit: 26%; Leukosit: 9.100/uL; Endoskopi: Erosi multipel mukosa gaster dengan oozing teratasi
Resep & Terapi Obat	Omeprazole 40mg bolus dilanjut 8mg/jam drip; Sucralfate suspensi 3x10ml; Asam Traneksamat 500mg (3x1 IV); Transfusi PRC 2 kolf

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Risiko syok hipovolemik, defisit volume cairan, nyeri akut
Rencana Intervensi	Observasi tanda vital ketat tiap 2 jam, monitoring NGT bilas lambung, transfusi darah dengan blood warmer
Evaluasi Tindakan	Cairan NGT jernih, kadar Hb post transfusi naik menjadi 10.5 g/dL, tanda syok teratasi
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 6 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Rahmat Basuki, Sp.PD-KGEH; Tindakan Endoskopi dr. Basuki; Perawat Ruangan Ns. Dini

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 4755000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi dr Spesialis: 200.000; Endoskopi Gaster: 1.800.000; Lab Darah & Transfusi: 850.000; Obat Injeksi: 650.000; Rawat Inap (3 hari): 1.200.000; Admin: 25.000
No. Transaksi	INV-20251104-060
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Persahabatan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-061

Master Rekam Medis

Hadi Sucipto NIK: 12711610021031

Laki-laki • 16 Oktober 2002 / 23 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Iskandar Muda No. 41, Kota Medan
No. Telepon / HP	0815-2147-3643
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345681907
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stadium 5 on Hemodialisis Reguler + Hipertensi Stage II

Keluhan Utama	Bengkak pada kedua tungkai kaki sejak 2 minggu, badan lemas, sesak bila berbaring terlentang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Jumlah kencing berkurang drastis menjadi gelap dan berbusa, mual terutama pagi hari, nafsu makan hilang Dahulu: Hipertensi dan Gout sejak 12 tahun
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 170/105 mmHg; Nadi: 84x/m; RR: 24x/m; Suhu: 36.6??C; Edema pretibial pitting (+/+) derajat 3, ronkhi basah halus pada basal paru bilateral
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito via CDL, pembatasan cairan dan garam, koreksi elektrolit
Penunjang Medis	Ureum: 185 mg/dL; Kreatinin: 9.8 mg/dL; eGFR: 6 mL/min/1.73m??; Kalium: 5.8 mEq/L; USG Ginjal: Ginjal mengecil bilateral
Resep & Terapi Obat	Furosemide 40mg (1-0-0 oral); Candesartan 16mg (0-0-1 oral); Amlodipine 10mg (1x1 oral); Kalitake sachet 3x1; Asam Folat 1mg (2x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Kelebihan volume cairan, penurunan curah jantung, gangguan eliminasi urin
Rencana Intervensi	Monitoring intake-output cairan balans negatif, observasi sesak dan edema, persiapan akses vaskular HD
Evaluasi Tindakan	Sesak berkurang pasca hemodialisis ultrafiltrasi 2.500 ml, edema pretibial menurun
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Ida Bagus Putu, Sp.PD-KGH; Hemodialisis Perawat Unit HD Ns. Wayan; Edukasi Nutrisi Diet Rendah Protein

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 3480000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Spesialis: 250.000; Sesi Hemodialisis: 1.200.000; Lab Elektrolit & Ginjal: 500.000; Obat Rutin: 450.000; Rawat Inap (2 hari): 1.000.000; Admin: 30.000
No. Transaksi	INV-20251104-061
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta Selatan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-062

Master Rekam Medis

Imanuel Rumbiak NIK: 73712101541032

Laki-laki • 21 Januari 1954 / 71 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sultan Alauddin No. 42, Kota Makassar
No. Telepon / HP	0816-2184-3696
Pekerjaan & Agama	Penyuluh Perikanan • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345682004
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Hipertiroidisme e.c. Graves Disease

Keluhan Utama	Jantung berdebar kencang, berat badan turun 7 kg dalam 2 bulan padahal nafsu makan bertambah
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering berkeringat berlebih, tangan gemetar (tremor halus), mata terasa menonjol keluar, mudah cemas dan emosional Dahulu: Tidak ada riwayat penyakit kronik sebelumnya
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 140/75 mmHg; Nadi: 114x/m ireguler; RR: 20x/m; Suhu: 37.4??C; Eksoftalmus (+/+), Pembesaran difus kelenjar tiroid, bruit tiroid (+), tremor (+)
Rencana Tindakan	USG Tiroid, evaluasi kadar hormon tiroid, terapi tiostatik oral, propranolol
Penunjang Medis	FT4: 3.8 ng/dL; TSHs: <0.005 uIU/mL; Anti-TPO: Positif; EKG: Sinus takikardia 116 bpm
Resep & Terapi Obat	Thiamazole (Methimazole) 20mg (1x1 oral pagi); Propranolol 10mg (3x1 oral); Vitamin B Kompleks (1x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Penurunan curah jantung, intoleransi aktivitas, defisit nutrisi
Rencana Intervensi	Monitoring denyut nadi berkala, anjurkan istirahat cukup dalam ruangan sejuk, diet tinggi kalori tinggi protein
Evaluasi Tindakan	Frekuensi nadi menurun menjadi 82x/m dengan propranolol, keluhan berdebar berkurang
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 1 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Teuku Iskandar, Sp.PD; USG Tiroid dr. Rahmi, Sp.Rad; Edukasi Farmasi oleh Apt. Munira

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1270000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis: 150.000; USG Tiroid: 250.000; Panel Tiroid Lengkap: 480.000; Obat 1 Bulan: 320.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-062
Tgl Pembayaran	2025-11-06
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-063

Master Rekam Medis

Jefri Al-Buchori Simanjuntak NIK: 63712604611033

Laki-laki • 26 April 1961 / 64 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ahmad Yani Km 4 No. 43, Kota Banjarmasin
No. Telepon / HP	0817-2221-3749
Pekerjaan & Agama	Kolektor Logistik • Hindu
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345682101
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Arthritis Gout Akut Podagra Sinistra

Keluhan Utama	Nyeri mendadak dan bengkak merah pada ibu jari kaki kiri, tidak bisa berjalan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri muncul tadi malam setelah makan daging kambing dan jeroan, rasa nyeri sangat menusuk seperti terbakar Dahulu: Riwayat serangan asam urat 1 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 135/85 mmHg; Nadi: 88x/m; RR: 18x/m; Suhu: 37.6??C; MTP 1 pedis sinistra: hiperemis, edema, kalor (+), nyeri sentuh sangat hebat
Rencana Tindakan	Kompres es, analgetik antiinflamasi, edukasi diet rendah purin
Penunjang Medis	Asam Urat Darah: 9.6 mg/dL; Leukosit: 10.200/uL; LED: 32 mm/jam; Rontgen Pedis: Soft tissue swelling MTP 1
Resep & Terapi Obat	Colchicine 0.5mg (3x1 hari 1-2, lalu 2x1); Meloxicam 15mg (1x1 oral pc); Omeprazole 20mg (1x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut, gangguan mobilitas fisik, defisiensi pengetahuan
Rencana Intervensi	Imobilisasi sendi yang radang, kompres dingin 15 menit berkala, edukasi pantangan makanan tinggi purin dan alkohol
Evaluasi Tindakan	Intensitas nyeri menurun dari skala 8 ke 3 dalam 24 jam, kemerahan mereda
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 8 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Prasetyo Wibowo, Sp.PD; Edukasi Fisioterapi Ns. Lestari; Konsultasi Poliklinik Penyakit Dalam

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 710000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter: 125.000; Rontgen Pedis: 150.000; Laboratorium: 180.000; Obat-obatan: 170.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-063
Tgl Pembayaran	2025-11-07
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-064

Master Rekam Medis

Kemas Muhammad Zaki NIK: 14710307681034

Laki-laki • 03 Juli 1968 / 57 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tuanku Tambusai No. 44, Kota Pekanbaru
No. Telepon / HP	0818-2258-3802
Pekerjaan & Agama	Pegawai Kemenag • Buddha
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345682198
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Anteroseptal Onset 3 Jam Killip I

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditimpa beban berat mendadak 3 jam lalu saat menonton TV
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri menjalar ke bahu kiri dan rahang bawah, tembus ke punggung, disertai keringat dingin membasahi baju dan sesak napas berat Dahulu: Perokok aktif 2 bungkus sehari selama 30 tahun, dislipidemia tidak berobat
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 155/95 mmHg; Nadi: 104x/m; RR: 26x/m; Suhu: 36.8??C; Akral dingin, diaphoresis (+), S1-S2 reguler gallop S4 (+)
Rencana Tindakan	Primary Percutaneous Coronary Intervention (PPCI) cito, dual antiplatelet loading, antikoagulasi
Penunjang Medis	EKG: ST Elevasi >2mm di lead V1-V4 dengan reciprocal ST depresi di II, III, aVF; Troponin I Kuantitatif: 14.8 ng/mL; CK-MB: 88 U/L
Resep & Terapi Obat	Aspirin loading 320mg dikunyah; Ticagrelor loading 180mg; Enoxaparin 30mg IV bolus lalu 1mg/kg SC; ISDN 5mg sublingual; Atorvastatin 80mg oral

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut kardiovaskular, penurunan curah jantung, ansietas kematian
Rencana Intervensi	Tirah baring total di CVCU, pasang oksigen nasal kanul 3 Lpm, siapkan ruang kateterisasi (Cathlab) segera
Evaluasi Tindakan	PPCI berhasil memasang 1 Drug-Eluting Stent (DES) pada LAD proksimal (TIMI flow III), nyeri dada tuntas hilang
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 9 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Anwar Santoso, Sp.JP(K); Tindakan PPCI oleh Tim Cathlab dr. Anwar & dr. Kevin; Perawatan CVCU Ns. Maya

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 47160000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 50.000; Konsultasi Dokter: 450.000; Tindakan PPCI & Pasang Stent: 38.000.000; Lab Enzim Jantung: 1.200.000; Obat Injeksi: 2.800.000; Ruang CVCU (3 hari): 4.500.000; Admin: 100.000
No. Transaksi	INV-20251104-064
Tgl Pembayaran	2025-11-08
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Saiful Anwar Malang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-065

Master Rekam Medis

Luthfi Hakim Assegaf NIK: 13710810751035

Laki-laki • 08 Oktober 1975 / 50 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 45, Kota Padang
No. Telepon / HP	0819-2295-3855
Pekerjaan & Agama	Pedagang Kurma • Islam
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) Profil Basah-Hangat e.c. Ischemic Cardiomyopathy NYHA IV

Keluhan Utama	Sesak napas hebat yang makin memberat, batuk berdahak encer, tidak bisa tidur terlentang (butuh 3 bantal)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering terbangun malam hari karena sesak (PND), kedua tungkai bengkak sejak seminggu lalu, berat badan naik 4 kg dalam 5 hari Dahulu: Penyakit Jantung Koroner dan Hipertensi lama pasca serangan jantung 2 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 160/90 mmHg; Nadi: 108x/m; RR: 28x/m; SpO2: 89% room air; JVP 5+4 cmH2O, Kardiomegali, Ronkhi basah halus di kedua lapang paru
Rencana Tindakan	Oksigenasi NRM 10 Lpm, posisi semifowler, furosemide IV bolus berulang, evaluasi EKG dan biomarker
Penunjang Medis	NT-proBNP: 8.400 pg/mL; Rontgen Thorax: Kardiomegali CTR 65% dengan bendungan vaskular paru; Ekokardiografi: LVEF 28%
Resep & Terapi Obat	Furosemide 40mg IV per 8 jam; Ramipril 2.5mg (1x1 oral); Bisoprolol 2.5mg (1x1 pagi); Spironolactone 25mg (1x1 oral); Oksigen 4 Lpm kanul

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan pertukaran gas, penurunan curah jantung, hipervolemia
Rencana Intervensi	Pantau saturasi oksigen dan balans cairan ketat, timbang berat badan harian, batasi asupan cairan maksimal 1.2 liter/hari
Evaluasi Tindakan	Diuresis 2.200 ml dalam 12 jam, SpO2 naik menjadi 96%, sesak napas berkurang signifikan
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Rudianto Siregar, Sp.JP(K); Echo Jantung dr. Siregar; Rawat Inap ICCU Ns. Christine

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5495000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Spesialis: 300.000; Ekokardiografi: 850.000; Lab Biomarker Jantung: 850.000; Obat Injeksi: 950.000; Rawat Inap ICCU (3 hari): 2.400.000; Admin: 35.000
No. Transaksi	INV-20251104-065
Tgl Pembayaran	2025-11-09
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-066

Master Rekam Medis

Mahendra Dwi Saputra NIK: 31711301821036

Laki-laki • 13 Januari 1982 / 43 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Salemba Raya No. 46, Jakarta Pusat
No. Telepon / HP	0811-2332-3908
Pekerjaan & Agama	Analis Data • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345682392
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response (AF RVR) Paroksismal

Keluhan Utama	Jantung terasa berdegup sangat cepat tidak teratur, rasa melayang dan kepala terasa ringan mau pingsan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Serangan berdebar muncul tiba-tiba 4 jam lalu saat sedang bekerja, badan lemas, tidak ada nyeri dada khas Dahulu: Hipertensi sejak 10 tahun, riwayat konsumsi kopi 3-4 cangkir per hari
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 142x/m ireguler (iregularitas total); RR: 20x/m; Suhu: 36.6??C; Auskultasi: S1 dan S2 intensitas berubah-ubah tidak teratur
Rencana Tindakan	Laju kendali frekuensi jantung dengan diltiazem IV, antikoagulasi oral menurut skor CHA2DS2-VASc
Penunjang Medis	EKG: Irama ireguler tanpa gelombang P definitif, fibrilasi f-waves dengan laju ventrikel 144 bpm; Elektrolit normal
Resep & Terapi Obat	Diltiazem 10mg IV bolus perlahan dilanjut drip; Warfarin 2mg (1x1 oral malam); Bisoprolol 5mg (1x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Penurunan curah jantung, risiko tromboemboli serebral (stroke emboli), intoleransi aktivitas
Rencana Intervensi	Bedside monitor EKG kontinu, edukasi tanda-tanda perdarahan akibat antikoagulan, batasi kafein
Evaluasi Tindakan	Laju nadi ventrikel terkendali menjadi 84-90 bpm ireguler, rasa berdebar dan pusing reda
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Gusti Bagus Mahadewa, Sp.JP; EKG Monitor Ns. Ketut; Konsultasi Kardiologi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1755000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis: 200.000; EKG & Monitor: 250.000; Lab Elektrolit: 350.000; Obat Injeksi & Oral: 420.000; Rawat Inap (1 hari): 400.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-066
Tgl Pembayaran	2025-11-10
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-067

Master Rekam Medis

Nugroho Adi Wicaksono NIK: 31731804891037

Laki-laki • 18 April 1989 / 36 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kebon Jeruk Baru No. 47, Jakarta Barat
No. Telepon / HP	0812-2369-3961
Pekerjaan & Agama	Polisi Pamong Praja • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345682489
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Tuberkulosis Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Bakteriologis (BTA Positif)

Keluhan Utama	Batuk berdahak lebih dari 3 minggu, kadang berbercak darah merah segar, berkeringat di malam hari tanpa aktivitas
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nafsu makan menurun drastis, berat badan turun 6 kg dalam 1 bulan terakhir, badan meriang sumer-sumer sore hari Dahulu: Belum pernah minum obat paru 6 bulan sebelumnya
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 115/75 mmHg; Nadi: 86x/m; RR: 22x/m; Suhu: 37.7??C; IMT: 17.2 kg/m?? (underweight), Auskultasi: suara napas bronkial dan ronkhi basah kasar di apeks paru dextra
Rencana Tindakan	Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM GeneXpert), inisiasi OAT Kategori 1, konseling kepatuhan minum obat
Penunjang Medis	TCM Sputum: MTB Detected, Rifampicin Resistance NOT Detected; BTA Sputum: +2 / +2 / +1; Foto Thorax PA: Infiltrat dan kavitas di lobus superior paru kanan
Resep & Terapi Obat	OAT Kategori 1 FDC (Rifampisin 150mg + Isoniazid 75mg + Pirazinamid 400mg + Etambutol 275mg) 3 tablet 1x sehari pagi saat perut kosong; Vitamin B6 10mg (1x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Bersihan jalan napas tidak efektif, defisit nutrisi, risiko penyebaran infeksi droplet
Rencana Intervensi	Edukasi etika batuk dan pemakaian masker medis, penunjukan Pengawas Menelan Obat (PMO) keluarga, diet tinggi kalori tinggi protein
Evaluasi Tindakan	Pasien memahami jadwal minum OAT, batuk berkurang intensitasnya, bercak darah berhenti
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 1 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli DOTS dr. Fathurrahman, Sp.P; Konseling PMO Ns. Nurhayati; Pengambilan Obat di Farmasi TB

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 555000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter Paru: 150.000; Foto Thorax PA: 175.000; Tes Cepat Molekuler (TCM): 0 (Program); OAT FDC: 0 (Program Pemerintah); Vitamin & Pendukung: 85.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-067
Tgl Pembayaran	2025-11-11
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Zainoel Abidin Banda Aceh

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-068

Master Rekam Medis

Pandu Wijaya Kusuma NIK: 31742307961038

Laki-laki • 23 Juli 1996 / 29 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Dalam No. 48, Jakarta Selatan
No. Telepon / HP	0813-2406-4014
Pekerjaan & Agama	Desainer Interior • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345682586
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Eksaserbasi Akut Berat Tipe 1 Anthonisen

Keluhan Utama	Sesak napas berat berbunyi ngik-ngik (mengi), batuk berdahak kental kehijauan sulit keluar
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sesak memberat sejak 2 hari setelah terpapar asap pembakaran sampah, dada terasa sempit dan berat, riwayat sesak kumat-kumatan saat cuaca dingin Dahulu: Perokok kretek berat sejak usia 15 tahun (Indeks Brinkman Berat >600), didiagnosis PPOK 3 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 145/85 mmHg; Nadi: 102x/m; RR: 28x/m; SpO2: 88% room air; Pursed-lip breathing (+), bentuk dada barrel chest, sela iga melebar, wheezing ekspiratoir di kedua lapang paru
Rencana Tindakan	Oksigenasi terkontrol titrasi SpO2 88-92%, nebulisasi bronkodilator kombinasi, kortikosteroid sistemik, antibiotik empiris
Penunjang Medis	Analisa Gas Darah: pH 7.34, pCO2 50 mmHg, pO2 62 mmHg, HCO3 26 mEq/L (asidosis respiratorik terkompensasi); Rontgen Thorax: Hiperinflasi paru, diafragma mendatar
Resep & Terapi Obat	Nebulisasi Combivent (Ipratropium Bromide + Salbutamol) per 6 jam; Methylprednisolone 62.5mg (2x1 IV); Azithromycin 500mg (1x1 oral selama 5 hari); N-Asetilsistein 200mg (3x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Pola napas tidak efektif, gangguan pertukaran gas, ketidakefektifan bersihan jalan napas
Rencana Intervensi	Posisi duduk tegak (high fowler), fisioterapi dada dan batuk efektif, monitoring ketat saturasi oksigen via nasal kanul 2 Lpm
Evaluasi Tindakan	SpO2 meningkat mencapai 92%, wheezing berkurang, dahak kental berhasil dibatukkan keluar
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 3 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Dadan Ramdani, Sp.P; Nebulisasi UGD Ns. Cecep; Rawat Inap Ruang Flamboyan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2495000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis: 150.000; Nebulisasi & Obat Inhalasi: 350.000; Analisa Gas Darah & Rontgen: 450.000; Obat Injeksi: 480.000; Rawat Inap (3 hari): 900.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-068
Tgl Pembayaran	2025-11-12
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-069

Master Rekam Medis

Qomaruddin Syafiq NIK: 31752810031039

Laki-laki • 28 Oktober 2003 / 22 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pondok Bambu Asri No. 49, Jakarta Timur
No. Telepon / HP	0814-2443-4067
Pekerjaan & Agama	Modin Desa • Buddha
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345682683
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Derajat Sedang

Keluhan Utama	Sesak napas kumat-kumatan mendadak disertai bunyi mengi tinggi, dada terasa tertekan kencang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Serangan muncul dini hari setelah membersihkan karpet berdebu di rumah, batuk kering tanpa henti, tidak bisa berbicara kalimat panjang Dahulu: Asma sejak masa kanak-kanak, rinitis alergi
Riwayat Alergi	Alergi debu rumah, bulu kucing, dan hawa dingin
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/75 mmHg; Nadi: 110x/m; RR: 26x/m; SpO2: 92% room air; Retraksi interkostal ringan (+), ekspirasi memanjang, wheezing bilateral nyaring di seluruh lapang paru
Rencana Tindakan	Nebulisasi beta-2 agonis kerja cepat + antikolinergik, steroid oral jangka pendek, edukasi penghindaran pencetus alergen
Penunjang Medis	Arus Puncak Ekspirasi (APE): 55% dari nilai prediksi terbaik (respon meningkat >20% pasca nebulizer); Eosinofil Darah: 6.8% (meningkat)
Resep & Terapi Obat	Nebulisasi Salbutamol 2.5mg + Budesonide respules 0.5mg per 4 jam; Methylprednisolone tablet 16mg (1-1-0 oral selama 5 hari); Cetirizine 10mg (1x malam)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Pola napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme dan hiperreaktivitas jalan napas
Rencana Intervensi	Bantu posisi duduk condong ke depan (tripod position), dampingi pasien untuk menenangkan pernapasan teratur, hindari paparan dingin
Evaluasi Tindakan	APE naik menjadi 80% prediksi pasca 2 siklus nebulisasi, sesak napas tuntas reda, suara mengi hilang
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Wahyu Hidayat, Sp.P; Tindakan Nebulisasi Ns. Tri Astuti; Edukasi Peak Flow Meter

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 790000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter: 125.000; Tindakan Nebulisasi (2x): 180.000; Pemeriksaan Spirometri/APE: 120.000; Obat Pulang: 190.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-069
Tgl Pembayaran	2025-11-13
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-070

Master Rekam Medis

Raden Mas Haryo Tejo NIK: 32730501551040

Laki-laki • 05 Januari 1955 / 70 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Dago Elok No. 50, Kota Bandung
No. Telepon / HP	0815-2480-4120
Pekerjaan & Agama	Abdi Dalem Keraton • Islam
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Hernia Inguinalis Lateralis (HIL) Dextra Reponibilis

Keluhan Utama	Benjolan di lipat paha kanan yang turun ke kantung buah zakar, terasa mengganjal saat berdiri atau mengangkat beban berat
Riwayat Penyakit	Sekarang: Benjolan sudah ada sejak 6 bulan, awalnya bisa masuk sendiri bila berbaring, namun seminggu ini terasa nyeri tumpul dan makin membesar Dahulu: Sering mengangkat kain rol berat di pabrik selama 15 tahun, riwayat batuk kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/80 mmHg; Nadi: 80x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36.6??C; Regio inguinal dextra: massa lonjong ukuran 6x4 cm melewati anulus inguinalis internus ke skrotum, bising usus (+), impuls batuk (+), dapat direposisi parsial
Rencana Tindakan	Operasi Herniorafi / Hernioplasti dengan pemasangan mesh (Lichtenstein Technique)
Penunjang Medis	USG Inguinoskrotal: Defek dinding posterior kanalis inguinalis dextra 2.2 cm dengan herniasi omentum; Darah Rutin, PT/APTT, Thorax PA: Normal toleransi operasi
Resep & Terapi Obat	Ceftriaxone 1g IV profilaksis pra operasi; Ketorolac 30mg (3x1 IV pasca bedah); Ranitidine 50mg (2x1 IV); Asam Mefenamat 500mg oral pasca rawat

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Kesiapan menghadapi prosedur bedah, nyeri akut pasca operasi, risiko retensi urin
Rencana Intervensi	Persiapan puasa pra bedah 6 jam, skin preparation area operasi, edukasi mobilisasi dini bertahap dan larangan angkat berat 3 bulan
Evaluasi Tindakan	Operasi hernioplasti mesh berjalan lancar tanpa komplikasi, luka insisi kering dan bersih
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 4 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Erwin Santoso, Sp.B; Operasi Bedah oleh dr. Erwin, Sp.B & dr. Anestesi dr. Gunawan, Sp.An; Rawat Bedah Ns. Yudi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8260000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Bedah: 200.000; Operasi Hernioplasti Mesh: 4.800.000; Anestesi Spinal: 1.200.000; Lab Pra Bedah: 450.000; Kamar Bedah (2 hari): 800.000; Obat & BMHP: 750.000; Admin: 30.000
No. Transaksi	INV-20251104-070
Tgl Pembayaran	2025-11-14
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta Pusat

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-071

Master Rekam Medis

Sigit Purnomo Said NIK: 32011004621041

Laki-laki • 10 April 1962 / 63 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Raya Tajur No. 51, Kabupaten Bogor
No. Telepon / HP	0816-2517-4173
Pekerjaan & Agama	Pemusik • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345682877
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kolelitiasis Simtomatik (Batu Kandung Empedu Multipel) Tanpa Kolesistitis Akut

Keluhan Utama	Nyeri tajam di perut kanan atas tembus ke punggung kanan setiap 30 menit setelah makan makanan berlemak atau bersantan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri sering disertai rasa mual dan kembung, keluhan hilang timbul berulang sejak 2 bulan terakhir, kemarin malam nyeri sangat hebat Dahulu: Dislipidemia, obesitas derajat 1
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 125/80 mmHg; Nadi: 88x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37.1??C; Murphy Sign positif pada palpasi kuadran kanan atas abdomen saat inspirasi dalam
Rencana Tindakan	Kolesistektomi Laparoskopi (Laparoscopic Cholecystectomy) elektif, diet rendah lemak ketat
Penunjang Medis	USG Abdomen: Tampak multipel acoustic shadow hiperekoik ukuran terbesar 1.4 cm di dalam lumen vesika felea, dinding vesika felea tidak menebal (2 mm); SGOT/SGPT normal; Bilirubin normal
Resep & Terapi Obat	Hyoscine Butylbromide 10mg (3x1 oral bila nyeri kram); Ketorolac 30mg IV prn; Pantoprazole 40mg (1x1 IV); Cefazolin 1g IV profilaksis bedah

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut kolik biliaris, kecemasan terhadap pembedahan laparoskopi, defisit pengetahuan nutrisi
Rencana Intervensi	Manajemen nyeri nonfarmakologis relaksasi napas dalam, persiapan pra laparoskopi, edukasi diet bebas lemak pasca operasi
Evaluasi Tindakan	Laparoscopic cholecystectomy berhasil lancar dengan 4 port kecil, batu empedu berhasil diekstraksi utuh
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 7 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Ferry Ardiansyah, Sp.B-KBD; Tindakan Laparoskopi dr. Ferry & Tim; Perawat Bedah Minimal Invasif Ns. Ratna

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 14890000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Dokter: 250.000; Operasi Kolesistektomi Laparoskopi: 9.500.000; Anestesi Umum: 2.200.000; USG Abdomen: 300.000; Lab Pra Operasi: 550.000; Rawat Inap (2 hari): 1.100.000; Obat: 900.000; Admin: 40.000
No. Transaksi	INV-20251104-071
Tgl Pembayaran	2025-11-15
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Sidoarjo

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-072

Master Rekam Medis

Taufik Hidayatullah NIK: 33741507691042

Laki-laki • 15 Juli 1969 / 56 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 52, Kota Semarang
No. Telepon / HP	0817-2554-4226
Pekerjaan & Agama	Pelatih Olahraga • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345682974
Orang Tua / Wali	Ibu Sulastri (Orang Tua / Ibu)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Hemoroid Interna Grade III Berdarah

Keluhan Utama	Keluar darah merah segar menetes setelah buang air besar, ada benjolan di anus yang harus didorong masuk dengan jari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering mengalami sembelit (BAB keras), sering duduk di motor 10-12 jam sehari, anus terasa perih dan gatal, tidak ada penurunan berat badan Dahulu: Konstipasi kronis akibat kurang serat dan air putih
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/75 mmHg; Nadi: 80x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.5??C; Anoskopi: Tampak benjolan mukosa vaskular di arah jam 3, 7, dan 11, tidak ada fissura ani, prolaps dapat direposisi spontan/manual
Rencana Tindakan	Tindakan Hemoroidektomi atau Rubber Band Ligation, terapi konservatif pelunak feses dan flebotonik
Penunjang Medis	Hb: 12.1 g/dL; Leukosit: 7.200/uL; Masa Perdarahan/Pembekuan: Normal; Anoskopi langsung
Resep & Terapi Obat	Ardium (Micronized Flavonoid Fraction) 500mg (3x2 selama 4 hari lalu 2x1); Faktu suppositoria (1x1 malam rektal); Laktulosa sirup 2x15ml; Paracetamol 500mg

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Konstipasi, gangguan rasa nyaman nyeri, risiko perdarahan berulang
Rencana Intervensi	Rendam bokong air hangat (sitz bath) 15 menit 2x sehari, edukasi konsumsi serat tinggi sayur dan buah pepaya serta minum air 2.5 liter per hari
Evaluasi Tindakan	BAB menjadi lunak tanpa mengejan, perdarahan menetes berhenti, nyeri anus berkurang nyata
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 5 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Cecep Suhendar, Sp.B; Tindakan Anoskopi dr. Cecep; Konseling Nutrisi Serat

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 920000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Bedah: 150.000; Anoskopi: 200.000; Lab Hematologi: 120.000; Obat & Suppositoria: 380.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-072
Tgl Pembayaran	2025-11-16
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Istri pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-073

Master Rekam Medis

Endang Sulistiyowati NIK: 33726010761043

Perempuan • 20 Oktober 1976 / 49 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 53, Kota Surakarta
No. Telepon / HP	0818-2591-4279
Pekerjaan & Agama	Pegawai Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345683071
Orang Tua / Wali	Bapak Irwan Wijaya (Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Fraktur Femur Dextra 1/3 Tengah Tertutup Transversal

Keluhan Utama	Paha kanan sangat nyeri, bengkak besar, dan tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan sepeda motor 2 jam lalu
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien tertabrak mobil dari arah samping kanan, jatuh terpental dengan paha kanan membentur trotoar jalan, tidak ada pingsan atau muntah Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 96x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.8??C; Status lokalis femur dextra: deformitas angulasi ke lateral, pemendekan (shortening) 2 cm, nyeri sumbu (+), krepitasi (+), luka robek (-), pulsasi a. dorsalis pedis kuat
Rencana Tindakan	Pasang traksi kulit (skin traction) sementara, pembedahan Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) dengan Intramedullary Nailing
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dextra AP/Lateral: Diskontinuitas komplit tulang femur 1/3 diafisis dengan displaced angulasi 20 derajat; Lab pra bedah lengkap
Resep & Terapi Obat	Ketorolac 30mg (3x1 IV); Tramadol 50mg drip; Cefazolin 1g IV profilaksis; Ringer Lactate 20 tpm; Ranitidine 50mg (2x1 IV)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut muskuloskeletal berat, gangguan mobilitas fisik, risiko sindrom kompartemen
Rencana Intervensi	Imobilisasi ekstremitas dengan bidai spalk/traksi 5 kg, pantau tanda 5P (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis) berkala
Evaluasi Tindakan	ORIF Close Interlocking Nail Femur berhasil presisi, panjang tungkai simetris, fungsi neurovaskular distal intak
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 8 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Penanganan awal IGD dr. Yoga Pratama; Pembedahan Ortopedi dr. Bagus Santoso, Sp.OT; Rawat Bedah Ortopedi Ns. Hendra

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 28630000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Dokter: 300.000; Operasi ORIF Intramedullary Nail: 14.500.000; Implan Ortopedi: 8.000.000; Anestesi: 2.000.000; Rontgen Pre/Post Op: 500.000; Rawat Inap (4 hari): 2.000.000; Obat: 1.200.000; Admin: 50.000
No. Transaksi	INV-20251104-073
Tgl Pembayaran	2025-11-17
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Sayang Cianjur

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-074

Master Rekam Medis

Cut Meurah Zuraida NIK: 34716501831044

Perempuan • 25 Januari 1983 / 42 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Malioboro Sosrowijayan No. 54, Kota Yogyakarta
No. Telepon / HP	0819-2628-4332
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345683168
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Osteoarthritis (OA) Genu Bilateral Grade IV Kellgren-Lawrence

Keluhan Utama	Kedua lutut sangat nyeri terutama saat berdiri dari duduk, berjalan, dan naik-turun tangga sejak 1 tahun terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Lutut berbunyi gemeretak (krepitasi) saat digerakkan, bentuk kaki mulai tampak melengkung membentuk huruf O (bow-leg), jalan tertatih-tatih Dahulu: Hipertensi terkontrol, berat badan berlebih
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 135/80 mmHg; Nadi: 82x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36.5??C; Status lokalis genu bilateral: deformitas varus genu, efusi sendi minimal, krepitasi kasar (+/+), ROM fleksi terbatas 100 derajat
Rencana Tindakan	Total Knee Arthroplasty (TKA) Unilateral Dekstra terlebih dahulu, fisioterapi penguatan otot quadriceps
Penunjang Medis	Rontgen Genu Bilateral Weight-Bearing AP/Lateral: Penyempitan celah sendi komplit kompartemen medial, osteofit masif multipel, sklerosis subkondral
Resep & Terapi Obat	Celecoxib 200mg (1x1 oral pc); Glukosamin Sulfat 1500mg (1x1 oral); Paracetamol 1000mg (3x1 oral bila perlu); Injeksi Asam Hialuronat intraartikular sebelum pro operasi

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri kronis, gangguan mobilitas fisik, risiko jatuh pada lansia
Rencana Intervensi	Edukasi penggunaan alat bantu jalan walker/tongkat, latihan isometric quadriceps, penurunan berat badan bertahap
Evaluasi Tindakan	Operasi Total Knee Replacement Dextra berhasil dipasang prothese cemented, rentang gerak fleksi lutut mencapai 90 derajat pasca fisioterapi hari ke-4
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 6 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Ortopedi dr. Agus Triyono, Sp.OT(K); Operasi TKA dr. Agus & Tim; Fisioterapis Ns. Bambang, S.Ft

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46355000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Spesialis: 250.000; Operasi Total Knee Arthroplasty: 22.000.000; Implan Knee Prothese: 18.000.000; Anestesi: 2.500.000; Rontgen Genu: 350.000; Fisioterapi: 600.000; Rawat Inap (5 hari): 2.500.000; Admin: 60.000
No. Transaksi	INV-20251104-074
Tgl Pembayaran	2025-11-18
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibinong Kabupaten Bogor

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-075

Master Rekam Medis

Sri Wahyuni Ningsih NIK: 34044204901045

Perempuan • 02 April 1990 / 35 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Affandi Gejayan No. 55, Kabupaten Sleman
No. Telepon / HP	0811-2665-4385
Pekerjaan & Agama	Penjahit Busana • Islam
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Ruptur Total Tendon Achilles Dextra Akut

Keluhan Utama	Nyeri mendadak seperti ditembak di belakang tumit kaki kanan saat melompat smash bulutangkis kemarin sore
Riwayat Penyakit	Sekarang: Terdengar bunyi "pop" letupan keras di tumit kanan, langsung jatuh tidak bisa menapakkan tumit dan tidak bisa jinjit sama sekali Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/80 mmHg; Nadi: 76x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.6??C; Status lokalis regio tendo achilles dextra: gap teraba cekung (palpable gap) 4 cm proksimal insersi kalkaneus, Thompson Test positif (tidak ada plantar fleksi pasif saat betis diremas)
Rencana Tindakan	Operasi Rekonstruksi Jahit Tendon Achilles (End-to-end Tenorafi Achilles) cito
Penunjang Medis	USG Muskuloskeletal: Diskontinuitas komplit serabut tendon achilles dextra dengan retraksi ujung tendon 2.5 cm, hematoma lokal di Kager fat pad
Resep & Terapi Obat	Dexketoprofen 50mg (2x1 IV pasca bedah); Cefadroxil 500mg (2x1 oral); Asam Mefenamat 500mg (3x1 oral); Ranitidine 150mg (2x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut, kerusakan integritas jaringan tendon, gangguan mobilitas fisik
Rencana Intervensi	Pemasangan gips equinus pasca tenorafi untuk memposisikan tendon relaksasi, edukasi non-weight bearing selama 4 minggu dengan kruk
Evaluasi Tindakan	Tenorafi tendon achilles teknik Krackow suture berhasil rapat dan kuat, sirkulasi ujung jari hangat
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 7 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Wisnu Wardhana, Sp.OT; Operasi Tenorafi dr. Wisnu; Pemasangan Gips Perawat Gips Ns. Taufik

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10530000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Dokter: 200.000; Operasi Tenorafi Achilles: 6.500.000; Anestesi: 1.500.000; USG MSK: 400.000; Pemasangan Gips: 350.000; Obat: 650.000; Rawat Inap (2 hari): 800.000; Admin: 25.000
No. Transaksi	INV-20251104-075
Tgl Pembayaran	2025-11-19
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Pusat Otak Nasional Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-076

Master Rekam Medis

Theresia Maria Rumengan NIK: 35784707971046

Perempuan • 07 Juli 1997 / 28 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kertajaya Indah No. 56, Kota Surabaya
No. Telepon / HP	0812-2702-4438
Pekerjaan & Agama	Pensiunan Perawat • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345683362
Orang Tua / Wali	Bapak Rian Hidayat (Ayah Kandung)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Bronkopneumonia Berat pada Balita dengan Gagal Napas Ringan

Keluhan Utama	Batuk berdahak disertai napas cepat dan sesak grok-grok sejak 3 hari, demam tinggi naik turun
Riwayat Penyakit	Sekarang: Napas terlihat megap-megap dengan dada tertarik ke dalam, anak rewel tidak mau menyusu dan makan, muntah bila batuk keras Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang, riwayat imunisasi dasar belum lengkap
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 38.9??C; Nadi: 138x/m; RR: 54x/m (takipnea balita >40x/m); SpO2: 90% room air; BB: 11.2 kg; Retraksi dinding dada subkostal dan interkostal (+), napas cuping hidung (+), ronkhi basah halus nyaring di kedua basal paru
Rencana Tindakan	Oksigenasi nasal kanul 2 Lpm, antibiotik intravena lini pertama (Ampisilin + Gentamisin), nebulisasi mukolitik, rawat inap ruang isolasi anak
Penunjang Medis	Rontgen Thorax AP: Infiltrat bercak (patchy infiltrates) difus di perihilar dan parakardial bilateral; Leukosit: 18.400/uL; CRP Kuantitatif: 38 mg/L
Resep & Terapi Obat	Ampicillin 500mg IV per 6 jam; Gentamicin 50mg IV per 24 jam; Paracetamol drop 1.2ml (3-4x sehari bila demam >38??C); Nebulisasi NaCl 3% 3ml (3x sehari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Bersihan jalan napas tidak efektif, pola napas tidak efektif, hipertermia
Rencana Intervensi	Suctioning lendir berkala, fisioterapi dada vibrasi, pasang infus cairan D5 1/4 NS 1000 ml/24 jam, evaluasi skor Silverman-Anderson
Evaluasi Tindakan	Retraksi dada berkurang signifikan, RR menurun menjadi 36x/m, SpO2 stabil 98% dengan oksigen 1 Lpm, anak mulai mau minum susu
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skala FLACC: 5 (Nyeri sedang) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Triase UGD Anak dr. Nadia Putri; Pemeriksaan dr. Arifin, Sp.A; Perawatan Ruang Melati Ns. Halimah

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2535000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Anak: 150.000; Rontgen Thorax: 150.000; Lab Darah Lengkap & CRP: 320.000; Nebulisasi & Suction: 200.000; Obat Injeksi: 380.000; Rawat Inap Anak (4 hari): 1.200.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-076
Tgl Pembayaran	2025-11-20
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Mata Cicendo Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-077

Master Rekam Medis

Ratna Dewi Kusumaningrum NIK: 35735210041047

Perempuan • 12 Oktober 2004 / 21 tahun • Status: Belum menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen Boulevard No. 57, Kota Malang
No. Telepon / HP	0813-2739-4491
Pekerjaan & Agama	Guru TK • Katolik
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345683459
Orang Tua / Wali	Ibu Novita Sari (Ibu Kandung)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Gastroenteritis Akut (GEA) e.c. Suspek Rotavirus dengan Dehidrasi Sedang

Keluhan Utama	Buang air besar cair lebih dari 8 kali sehari sejak kemarin, muntah setiap kali diberi minum air atau susu
Riwayat Penyakit	Sekarang: Feses cair menyemprot warna kuning kehijauan tanpa lendir darah berbau asam, mata tampak cekung, anak sangat kehausan minum lahap Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 38.2??C; Nadi: 124x/m; RR: 28x/m; BB: 9.0 kg (turun dari 9.6 kg, defisit 6%); Mata cekung (+), air mata berkurang, turgor kulit perut melambat (kembali dalam 2 detik), mukosa bibir kering
Rencana Tindakan	Rehidrasi intravena Ringer Laktat menurut Rencana Terapi B WHO (75 ml/kg dalam 4 jam), suplementasi Zinc selama 10 hari, probiotik
Penunjang Medis	Feses Lengkap: Feses cair kuning, amoeba/parasit (-), eritrosit 0-1, leukosit 1-2, reducing substance (+); Elektrolit: Na 134, K 3.4, Cl 98 mEq/L
Resep & Terapi Obat	Infus KaEN 3B / Ringer Laktat 700 ml dalam 4 jam lalu rumatan; Zinc sirup 20mg (1x1 oral selama 10 hari berturut-turut); Probiotik sachet (1x1); Ondansetron sirup 1.5mg (bila muntah)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif lewat diare dan muntah, risiko gangguan integritas kulit perianal
Rencana Intervensi	Observasi balans cairan ketat dan tanda dehidrasi, oleskan salep barrier zinc oxide di area pantat, berikan oralit sedikit demi sedikit
Evaluasi Tindakan	Turgor kulit kembali sangat cepat (<1 detik), mata tidak cekung lagi, anak sudah mau makan bubur saring tanpa muntah
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skala FLACC: 3 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Anak dr. Bambang Setiawan, Sp.A; Pemasangan IV line Ns. Triana; Edukasi Cuci Tangan dan ASI

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1515000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter: 125.000; Lab Feses & Elektrolit: 280.000; Cairan Infus & BMHP: 220.000; Obat & Zinc: 145.000; Rawat Inap (2 hari): 600.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-077
Tgl Pembayaran	2025-11-21
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Sanjiwani Gianyar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-078

Master Rekam Medis

Titi Rohayati NIK: 51715701561048

Perempuan • 17 Januari 1956 / 69 tahun • Status: Cerai mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Diponegoro No. 58, Kota Denpasar
No. Telepon / HP	0814-2776-4544
Pekerjaan & Agama	Guru Madrasah • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345683556
Orang Tua / Wali	Bapak Danang Prasetya (Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana (KDS) Pertama Kali e.c. Faringitis Akut

Keluhan Utama	Kejang kelonjotan seluruh tubuh selama 2 menit saat demam tinggi 40??C, pasca kejang anak langsung sadar menangis
Riwayat Penyakit	Sekarang: Demam mendadak sejak tadi sore akibat batuk pilek, saat ibu mengompres tiba-tiba mata anak mendelik ke atas dan tangan kaki kaku menghentak-hentak Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada paman kandung saat balita
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 39.8??C; Nadi: 130x/m; RR: 26x/m; BB: 14.5 kg; Kesadaran: Compos mentis (anak menangis memanggil ibu), Tanda rangsang meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski (-), Faring hiperemis (+)
Rencana Tindakan	Antipiretik intensif, penatalaksanaan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh, observasi tanda neurologis
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Hb 12.0 g/dL, Leukosit 11.200/uL, Trombosit 280.000/uL; Gula Darah Sewaktu: 104 mg/dL; Elektrolit normal
Resep & Terapi Obat	Paracetamol sirup 120mg/5ml diminum 7.5ml (tiap 4-6 jam prn); Ibuprofen sirup 100mg/5ml (selang-seling bila demam resisten); Diazepam rektal tube 5mg (standby di rumah bila kejang >3 menit); Amoxicillin sirup 3x250mg

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi saluran napas, ansietas orang tua terhadap kejang berulang
Rencana Intervensi	Edukasi pertolongan pertama kejang di rumah (miringkan anak, jangan masukkan sendok/kopi ke mulut, segera bawa ke faskes bila kejang >5 menit), kompres air hangat
Evaluasi Tindakan	Suhu stabil turun di 37.0??C dalam observasi 12 jam, tidak ada episode kejang ulang, anak aktif bermain
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skala FLACC: 2 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan UGD dr. Larasati; Konsultasi Dokter Spesialis Anak dr. Hendrawan, Sp.A; Edukasi Kejang Ns. Sulastri

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 905000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Anak: 150.000; Lab Darah Lengkap: 160.000; Obat Pulang & Diazepam Tube: 185.000; Observasi UGD (6 jam): 250.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-078
Tgl Pembayaran	2025-11-22
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-079

Master Rekam Medis

Nurul Hidayati NIK: 12716204631049

Perempuan • 22 April 1963 / 62 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Iskandar Muda No. 59, Kota Medan
No. Telepon / HP	0815-2813-4597
Pekerjaan & Agama	Karyawati Swasta • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345683653
Orang Tua / Wali	Bapak Andi Baso (Suami)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G1P0A0 Gravida 34 Minggu dengan Preeklampsia Berat (PEB) + Impending Eklampsia

Keluhan Utama	Tekanan darah tinggi saat kontrol hamil trimester 3 (34 minggu), kedua kaki bengkak besar, pandangan mata kadang kabur berkunang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri kepala di dahi berdenyut tidak hilang dengan istirahat, nyeri ulu hati tembus ke dada, gerakan janin masih dirasakan aktif Dahulu: Hamil anak pertama (G1P0A0), tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 165/110 mmHg (ulang 160/105 mmHg); Nadi: 88x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.7??C; Edema anasarka ekstremitas bawah (+/+) derajat 3, refleks patela hiperaktif (+3), TFU 30 cm, DJJ 142x/m reguler, his (-)
Rencana Tindakan	Protokol Magnesium Sulfat (MgSO4) pencegahan kejang eklampsia, antihipertensi kerja cepat oral, pematangan paru janin dengan Dexamethasone, terminasi kehamilan per abdominam
Penunjang Medis	Proteinuria Kualitatif: +++ (300 mg/dL); Trombosit: 142.000/uL; SGOT/SGPT: 42/38 U/L; USG Kandungan: Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, estimasi berat janin 2.100 gram, cairan ketuban cukup
Resep & Terapi Obat	MgSO4 40% loading dose 4 gram IV bolus pelan 15 menit dilanjut maintenance 1 gram/jam drip; Nifedipine 10mg (bisa diulang 30 menit max 30mg); Dexamethasone 6mg (4 dosis per 12 jam IM pematangan paru)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Risiko cedera maternal dan janin berhubungan dengan vasospasme serebral dan kejang, risiko penurunan perfusi uteroplasenta
Rencana Intervensi	Tirah baring miring ke kiri, pasang kateter urin folley untuk monitor diuresis >30 ml/jam, siapkan Antidotum Kalsium Glukonas 10% di dekat tempat tidur bila ada intoksikasi MgSO4
Evaluasi Tindakan	Kejang tidak terjadi, tekanan darah terkontrol di 140/90 mmHg, refleks patela normal, sectio caesarea darurat berlangsung aman melahirkan bayi sehat APGAR 8/9
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 5 dari 10 (nyeri kepala) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Hamil dr. Andi Fatimah, Sp.OG; Protokol MgSO4 Bidan Kamar Bersalin Bd. Rahma; Operasi SC Cito Tim Obgyn & Anestesi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 16470000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Dokter Spesialis: 250.000; Operasi Sectio Caesarea Emergensi: 9.800.000; Anestesi Spinal: 1.800.000; MgSO4 & Obat-obatan: 1.200.000; Perawatan Rawat Inap & Bayi (4 hari): 3.200.000; Admin: 50.000
No. Transaksi	INV-20251104-079
Tgl Pembayaran	2025-11-23
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-080

Master Rekam Medis

Sri Rahayu Handayani NIK: 73716707701050

Perempuan • 27 Juli 1970 / 55 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sultan Alauddin No. 60, Kota Makassar
No. Telepon / HP	0816-2850-4650
Pekerjaan & Agama	Pensiunan Guru • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Bapak Jonathan Gunawan (Suami)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kista Endometriosis Ovarium Sinistra (Chocolate Cyst) Ukuran 6.5 cm + Infertilitas Primer

Keluhan Utama	Nyeri haid (dismenorea) yang semakin parah setiap bulan sampai tidak bisa bangun dari ranjang, nyeri saat berhubungan intim (dispareunia)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Menikah 2 tahun belum dikaruniai keturunan (infertilitas primer), siklus haid teratur namun darah haid keluar bergumpal hitam pekat dan nyeri panggul kronis Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 115/75 mmHg; Nadi: 76x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.6??C; Pemeriksaan Bimanual Ginekologi: Uterus retrofleksi terfiksasi, teraba massa kistik berbatas tegas kenyal terfiksir di adneksa sinistra ukuran diameter 6 cm, nyeri tekan adneksa (+)
Rencana Tindakan	Laparoskopi Kistektomi Operatif (Kistektomi Endometrioma) dan adhesiolisis pelviks, evaluasi patensi tuba Fallopii (Kromotubasi)
Penunjang Medis	USG Transvaginal (TVUS): Tampak kista unilocular berdinding tebal dengan internal echoes homogen ground-glass appearance ukuran 6.5 x 5.8 cm pada ovarium kiri; CA-125 Serum: 68 U/mL (meningkat)
Resep & Terapi Obat	Dienogest 2mg (1x1 oral malam pasca bedah selama 6 bulan); Asam Mefenamat 500mg (3x1); Ketorolac 30mg IV post-op; Cefuroxime 1.5g IV profilaksis

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri kronik ginekologis, ansietas terhadap fertilitas masa depan, defisit pengetahuan terapi hormonal
Rencana Intervensi	Konseling pra bedah laparoskopi invasif minimal, edukasi pentingnya tatalaksana medikamentosa supresi estrogen pasca bedah untuk mencegah rekurensi
Evaluasi Tindakan	Kistektomi laparoskopi berhasil mengupas kapsul kista tanpa merusak cadangan ovarium sehat, kromotubasi membuktikan kedua tuba paten bilateral
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 6 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Caroline Tirtayasa, Sp.OG-KFER; Operasi Laparoskopi dr. Caroline & Tim Fertilitas; Perawat Bedah Ns. Melissa

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38100000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 50.000; Konsultasi Subspesialis Fertilitas: 500.000; Laparoskopi Kistektomi & Adhesiolisis: 26.000.000; Anestesi Umum: 3.500.000; USG Transvaginal & Marker CA-125: 1.100.000; Kamar Perawatan VIP (2 hari): 4.000.000; Obat & Perlengkapan: 2.800.000; Admin: 150.000
No. Transaksi	INV-20251104-080
Tgl Pembayaran	2025-11-24
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-081

Master Rekam Medis

Adreena Syakira Putri NIK: 63714410771051

Perempuan • 04 Oktober 1977 / 48 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ahmad Yani Km 4 No. 61, Kota Banjarmasin
No. Telepon / HP	0817-2887-4703
Pekerjaan & Agama	Bayi • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345683847
Orang Tua / Wali	Ibu Rahayu (Istri)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Stroke Iskemik Akut Lesi Tromboemboli Hemisfer Sinistra Onset 2.5 Jam (Candidate Trombolisis rtPA)

Keluhan Utama	Mulut mendadak mencong ke kiri, bicara pelo/cadel, dan lengan serta tungkai kanan lemas lumpuh saat bangun tidur subuh tadi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Keluarga menyadari saat pasien diajak bicara tidak menyahut jelas, onset kejadian diketahui persis 2.5 jam sebelum tiba di rumah sakit (Window of Opportunity < 4.5 jam) Dahulu: Hipertensi dan riwayat fibrilasi atrium tidak rutin minum pengencer darah
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 175/95 mmHg; Nadi: 92x/m ireguler; RR: 18x/m; Suhu: 36.7??C; Status Neurologis: Paresis N. VII dan N. XII dextra tipe sentral, hemiparesis dekstra kekuatan motorik ekstremitas atas 2/5 bawah 3/5, refleks Babinski dextra (+), Skor NIHSS: 9 (Defisit Neurologis Sedang)
Rencana Tindakan	Aktivasi Code Stroke cito, CT-Scan Kepala polos cito, evaluasi kriteria inklusi/eksklusi terapi trombolisis intravena Alteplase (rtPA)
Penunjang Medis	CT-Scan Kepala Non-Kontras: Tidak ditemukan tanda perdarahan intrakranial (ICH negatif), ASPECTS skor 9; GDS: 138 mg/dL; Hemostasis: INR 1.1 (normal, aman trombolisis)
Resep & Terapi Obat	Injeksi Alteplase (Actilyse rtPA) 0.9 mg/kgBB (10% bolus IV 1 menit, 90% sisanya drip dalam 60 menit); Citicoline 500mg (2x1 IV); Amlodipine 5mg oral; Ringerfundin 1500ml/24 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi pembuluh darah otak, gangguan mobilitas fisik, hambatan komunikasi verbal
Rencana Intervensi	Monitoring ketat NIHSS dan tanda vital tiap 15 menit selama infus rtPA, waspada tanda perdarahan (gusi/hematuria/penurunan kesadaran mendadak), posisi head of bed 30 derajat
Evaluasi Tindakan	Pasca trombolisis 24 jam skor NIHSS menurun dramatis dari 9 menjadi 3, kekuatan motorik tangan kanan membaik dari 2/5 menjadi 4/5, bicara artikulatif
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 0 (Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Tim Code Stroke RS PON dr. Dimas Nugraha, Sp.N; Konsultan Neurovaskular dr. Al Rasyid, Sp.N(K); Perawat Unit Stroke Ns. Fitri

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 20140000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 50.000; Konsultasi Dokter Spesialis Saraf: 350.000; CT Scan Kepala Cito: 1.400.000; Obat Trombolisis rtPA: 12.000.000; Rawat Unit Stroke/ICU (3 hari): 5.500.000; Laboratorium: 750.000; Admin: 75.000
No. Transaksi	INV-20251104-081
Tgl Pembayaran	2025-11-25
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-082

Master Rekam Medis

Andi Nurhalimah Bau Massepe NIK: 14714901841052

Perempuan • 09 Januari 1984 / 41 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tuanku Tambusai No. 62, Kota Pekanbaru
No. Telepon / HP	0818-2924-4756
Pekerjaan & Agama	PNS Bappeda • Katolik
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345683944
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Bells Palsy Dextra Stadium Akut (House-Brackmann Grade IV)

Keluhan Utama	Wajah sebelah kanan mendadak mencong perot, kelopak mata kanan tidak bisa menutup rapat, air mata mengalir sendiri saat bangun pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Makanan tertampung di pipi kanan saat mengunyah dan air minum merembes keluar dari sudut bibir kanan, telinga kanan terasa berdenging nyeri tumpul kemarin malam setelah naik motor tanpa helm full-face di malam dingin Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 78x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.6??C; Status Neurologis: Paresis N. VII dextra perifer tipe LMN (kerutan dahi kanan mendatar, mata kanan lagofthalmus 3 mm, Bell phenomenon (+), sulkus nasolabialis kanan datar, sudut mulut tertarik ke kiri)
Rencana Tindakan	Kortikosteroid oral tapering off dosis tinggi dini, obat tetes mata buatan (artificial tears) siang hari dan salep mata malam hari, fisioterapi stimulasi saraf wajah (Faradisasi) pasca hari ke-7
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Rutin & GDS: Normal; Otoskopi: Liang telinga tenang, tidak ada vesikel herpetik di meatus akustikus eksternus (Ramsay Hunt disingkirkan)
Resep & Terapi Obat	Prednisone tablet 20mg (3x1 oral pasca makan selama 5 hari, lalu tapering bertahap per 3 hari); Mecobalamin 500mcg (3x1 oral); Cendo Cenfresh tetes mata (1 tetes per 2 jam pada mata kanan); Cendo Vitrolenta salep mata (1x malam)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk wajah, risiko cedera kornea mata kanan (keratopati pajanan)
Rencana Intervensi	Anjurkan memakai penutup mata (eye patch) saat tidur agar kornea tidak kering lecet, edukasi senam wajah di depan cermin (tersenyum, meringis, mengerutkan dahi, bersiul)
Evaluasi Tindakan	Kelopak mata kanan mulai dapat menutup 90% pada evaluasi minggu kedua, sudut bibir simetris, fungsi wajah pulih ke Grade II
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 (pegal belakang telinga) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Saraf dr. I Made Oka, Sp.N; Fisioterapi Wajah Ns. Ayu Krisna, S.Ft; Edukasi Tetes Mata Farmasi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 635000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Saraf: 175.000; Fisioterapi Stimulasi Listrik: 180.000; Obat Kortikosteroid & Tetes Mata: 210.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-082
Tgl Pembayaran	2025-11-26
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-083

Master Rekam Medis

Clarissa Valerie Anggraini NIK: 13715404911053

Perempuan • 14 April 1991 / 34 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 63, Kota Padang
No. Telepon / HP	0819-2961-4809
Pekerjaan & Agama	Konsultan Bisnis • Hindu
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345684041
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Katarak Senilis Matur Okulus Sinistra (OS)

Keluhan Utama	Penglihatan mata kiri semakin buram berkabut tebal seperti tertutup asap putih sejak 8 bulan, silau bila melihat cahaya lampu di malam hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Mata tidak merah dan tidak terasa nyeri sama sekali, kacamata baca sudah diganti 3 kali tetap tidak bisa membaca tulisan koran Dahulu: Mata kanan sudah pernah dioperasi katarak phacoemulsification 2 tahun lalu dengan hasil terang
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/80 mmHg; Nadi: 80x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.5??C; Status Oftalmologis: VOD 6/6 dengan IOL in the bag jernih; VOS 1/60 tidak dapat dikoreksi kacamata; Slit lamp OS: Kornea jernih, COA dalam, iris tenang, lensa keruh putih keabu-abuan homogen (kekeruhan total nukleus dan korteks), shadow test (-), fundus refleks negatif
Rencana Tindakan	Operasi Fakoemulsifikasi (Phacoemulsification) dengan Implan Lensa Intraokular Lipat (Foldable IOL) Okulus Sinistra One-Day Care
Penunjang Medis	Biometri Mata (IOL Master): Power IOL OS +21.50 Dioptri; Tonometri Non-Kontak: TIO OD 14 mmHg, OS 16 mmHg (normal); GDS: 110 mg/dL
Resep & Terapi Obat	Cendo Tobroson (Tobramycin + Dexamethasone) tetes mata (6x1 tetes OS pasca bedah); Cendo Floxa tetes mata (4x1 OS); Cendo Noncort tetes mata (3x1 OS)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan persepsi sensori penglihatan, risiko cedera fisik/jatuh, kesiapan prosedur bedah mata
Rencana Intervensi	Persiapan midriatikum tetes mata pra operasi (Tropikamid 1%), instruksikan tidak mengucek mata, tidak membungkuk, dan memakai dop mata pelindung saat tidur selama 1 minggu
Evaluasi Tindakan	Operasi fakoemulsifikasi 15 menit tuntas tanpa jahitan luka insisi 2.2 mm valvular, visus post-op hari pertama VOS melonjak terang menjadi 6/7.5
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 1 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Irawan Kurnia, Sp.M(K); Operasi Fakoemulsifikasi dr. Irawan; Refraksionis Optisien Sdr. Fajar; Perawat Kamar Bedah Mata Ns. Euis

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11280000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Spesialis Mata: 200.000; Biometri & USG Mata: 350.000; Operasi Phacoemulsification Foldable IOL: 7.800.000; Lensa Intraokular Premium: 2.500.000; Obat Tetes Mata Pasca Bedah: 320.000; Admin: 35.000
No. Transaksi	INV-20251104-083
Tgl Pembayaran	2025-11-27
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-084

Master Rekam Medis

Ni Luh Putu Sintia Devi NIK: 31715907981054

Perempuan • 19 Juli 1998 / 27 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Salemba Raya No. 64, Jakarta Pusat
No. Telepon / HP	0811-2998-4862
Pekerjaan & Agama	Resepsionis • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345684138
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Fase Aktif Auris Dextra (AD)

Keluhan Utama	Telinga kanan sering keluar cairan nanah kekuningan kental berbau busuk hilang timbul sejak kecil, pendengaran telinga kanan berkurang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Cairan keluar kumat terutama jika telinga kemasukan air saat mandi atau sedang flu pilek berat, tidak ada pusing berputar maupun kelemahan otot wajah Dahulu: Riwayat infeksi telinga berulang sejak usia SD
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/80 mmHg; Nadi: 78x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36.7??C; Otoskopi Telinga Kanan (AD): Liang telinga lapang ada sekret mukopus berbau khas, perforasi membran timpani sentral berdiameter 4 mm (tipe aman/benigna), mukosa kavum timpani hiperemis basah tanpa kolesteatoma; Telinga Kiri (AS): Membran timpani intak refleks cahaya (+)
Rencana Tindakan	Pembersihan liang telinga (ear toilet) dengan suction mikro, terapi antibiotik tetes telinga topikal non-ototoksik, cuci telinga H2O2 3%, pro miringoplasti/timpanoplasti bila sudah fase tenang
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kanan (Air Bone Gap 35 dB, ambang dengar 45 dB); Rontgen Mastoid Schuller: Sklerotik mastoid kanan tanpa destruksi tulang
Resep & Terapi Obat	Cuci telinga H2O2 3% 3 tetes diamkan 3 menit sebelum obat tetes; Tarivid otic drops (Ofloxacin 0.3%) 4 tetes (2x1 AD selama 7 hari); Cefixime 200mg (2x1 oral selama 5 hari); Pseudoephedrine 30mg (3x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan persepsi sensori pendengaran, gangguan rasa nyaman, risiko infeksi sekunder liang telinga
Rencana Intervensi	Edukasi mutlak telinga kanan TIDAK BOLEH kemasukan air sama sekali (gunakan ear plug dilapisi vaselin saat mandi), dilarang mengorek telinga dengan cotton bud, instruksi cara meneteskan obat telinga yang benar
Evaluasi Tindakan	Sekret telinga kanan kering tuntas pada hari ke-5 pengobatan, mukosa kavum timpani tenang pucat
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli THT dr. Yulfi Hendri, Sp.T.H.T.B.K.L(K); Pemeriksaan Audiometri Audiologis Ibu Nelfi; Tindakan Cuci Telinga Ns. Marlina

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 815000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis THT: 150.000; Cuci Telinga & Suction: 120.000; Audiometri Nada Murni: 200.000; Obat Tetes & Oral: 245.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-084
Tgl Pembayaran	2025-11-28
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-085

Master Rekam Medis

Dewi Puspitasari NIK: 31736410501055

Perempuan • 24 Oktober 1950 / 75 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kebon Jeruk Baru No. 65, Jakarta Barat
No. Telepon / HP	0812-3035-4915
Pekerjaan & Agama	Desainer Grafis • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Dermatitis Atopik Fase Dewasa Eksaserbasi Akut (Kriteria Hanifin & Rajka)

Keluhan Utama	Kulit di lipatan siku tangan dan belakang lutut sangat gatal berbintik merah menebal dan bersisik kasar sejak 2 minggu
Riwayat Penyakit	Sekarang: Gatal dirasakan sangat hebat terutama di malam hari hingga sering menggaruk sampai berdarah lecet dan sulit tidur, keluhan kumat-kumatan sejak kecil bila stres kerjaan lembur atau cuaca lembap berdebu Dahulu: Ada riwayat asma bronkial saat anak-anak, riwayat bersin pagi hari (rinitis alergi)
Riwayat Alergi	Alergi debu tungau rumah dan makanan udang laut
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 76x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.5??C; Status Dermatologis: Regio fossa antecubiti dan fossa poplitea bilateral tampak plak eritematosa batas tidak tegas dengan likenifikasi (penebalan kulit), skuama halus, multipel ekskoriasi dan krusta kecokelatan akibat garukan
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi sedang-tinggi untuk lesi menebal, antihistamin penenang malam hari untuk memutus siklus gatal-garuk (itch-scratch cycle), pelembab kulit (emolien) sawar kulit intensif
Penunjang Medis	IgE Total Serum: 480 IU/mL (meningkat nyata); Skin Prick Test: Positif Dermatophagoides pteronyssinus
Resep & Terapi Obat	Mometasone Furoate krim 0.1% dioles tipis 1x sehari pada plak tebal malam hari selama 7 hari; Desoximetasone 0.25% krim; Cetirizine 10mg (1x1 malam); Hydroxyzine 25mg (1x1 malam bila gatal hebat); Ceramide barrier cream (oles seluruh tubuh 3x sehari sehabis mandi)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi kronis dan trauma garukan, gangguan pola tidur e.c. pruritus nokturnal
Rencana Intervensi	Edukasi cara mandi yang benar (air suam-suam kuku maksimal 10 menit, gunakan sabun lembut tanpa busa/parfum, segera oleskan pelembab dalam waktu 3 menit setelah mengeringkan badan dengan handuk tepuk lembut), potong kuku pendek
Evaluasi Tindakan	Rasa gatal berkurang drastis pada hari ke-4, ekskoriasi mengering, likenifikasi menipis, tidur malam nyenyak
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Pruritus VAS: 8 dari 10 (Sangat gatal) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Shinta Nuria, Sp.D.V.E; Edukasi Skincare Barier Ns. Yanti; Pengambilan Krim di Farmasi Kulit

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1260000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis DVE: 175.000; Skin Prick Test Alergi: 450.000; Krim Kortikosteroid & Emolien: 380.000; Obat Antihistamin: 140.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-085
Tgl Pembayaran	2025-11-28
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Persahabatan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-086

Master Rekam Medis

Anisa Rahmawati NIK: 31744101571056

Perempuan • 01 Januari 1957 / 68 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Dalam No. 66, Jakarta Selatan
No. Telepon / HP	0813-3072-4968
Pekerjaan & Agama	Bidan Praktik Mandiri • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345684332
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) dengan Retensio Urin Akut

Keluhan Utama	Kencing tersumbat total tidak bisa keluar sejak tadi malam, perut bagian bawah terasa sangat kencang dan nyeri melilit mau pecah
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sejak 6 bulan terakhir kencing sering terputus-putus (intermittency), harus mengejan kuat baru keluar, pancaran air kencing lemah menetes di akhir, terbangun kencing 4-5 kali tiap malam Dahulu: Hipertensi 5 tahun
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 150/90 mmHg; Nadi: 90x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.8??C; Palpasi Abdomen: Distensi buli-buli setinggi 3 jari bawah umbilikus nyeri tekan hebat; Rectal Toucher (Colok Dubur): Prostat membesar simetris kenyal tanpa nodul keras, sulkus medianus dangkal mendatar, pool superior tidak teraba (estimasi volume prostat >45 gram)
Rencana Tindakan	Pemasangan kateter urin folley two-way/three-way ukuran 18Fr segera untuk dekompresi buli, terapi obat alfa-blocker + 5-ARI, evaluasi operasi Transurethral Resection of the Prostate (TURP)
Penunjang Medis	USG Urologi: Volume prostat 52 cm3 menonjol ke vesika urinaria, urine retention volume 850 ml; PSA Total Serum: 2.8 ng/mL (normal <4.0); Ureum/Kreatinin: 38/1.2 mg/dL
Resep & Terapi Obat	Tamsulosin 0.4mg (1x1 oral malam pasca makan); Dutasteride 0.5mg (1x1 oral); Ciprofloxacin 500mg (2x1 oral profilaksis kateter); Paracetamol 500mg

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Retensi urin akut berhubungan dengan obstruksi anatomis pembesaran prostat, nyeri akut distensi buli
Rencana Intervensi	Kateterisasi urin dengan teknik aseptik pelumasan jeli lidokain, alirkan urin bertahap untuk mencegah hematuria ex-vacuo, fiksasi kateter di paha
Evaluasi Tindakan	Urin berwarna kuning jernih berhasil keluar sebanyak 900 ml segera pasca kateter terpasang, perut bawah kempes rileks, nyeri tuntas reda
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 8 dari 10 (sebelum kateter) menjadi 1 dari 10 (pas • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemasangan Kateter UGD Ns. Asep; Pemeriksaan Spesialis Urologi dr. Wildan Firdaus, Sp.U; USG Prostat dr. Wildan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1595000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Urologi: 200.000; Tindakan Pemasangan Kateter Urin: 150.000; USG Urologi: 280.000; Lab PSA & Fungsi Ginjal: 380.000; Obat BPH 1 Bulan: 450.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-086
Tgl Pembayaran	2025-11-02
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta Selatan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-087

Master Rekam Medis

Bunga Citra Paramitha NIK: 31754604641057

Perempuan • 06 April 1964 / 61 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pondok Bambu Asri No. 67, Jakarta Timur
No. Telepon / HP	0814-3109-5021
Pekerjaan & Agama	Penyiar Radio • Katolik
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345684429
Orang Tua / Wali	Ibu Wulandari (Ibu Kandung)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder / GAD) dengan Serangan Panik

Keluhan Utama	Rasa cemas gelisah berlebihan yang sulit dikendalikan hampir setiap hari selama 7 bulan, sering serangan panik mendadak
Riwayat Penyakit	Sekarang: Jantung tiba-tiba berdebar kencang, sesak napas seperti tercekik, telapak tangan basah kuyup berkeringat dingin, gemetar, dan rasa takut mati atau takut gila tanpa alasan jelas, tidak bisa konsentrasi bekerja dan insomnia parah Dahulu: Pernah berulang kali masuk IGD mengira terkena serangan jantung padahal EKG dan enzim jantung selalu normal
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/85 mmHg; Nadi: 94x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.6??C; Status Psikiatris: Penampilan rapi, kontak mata adekuat, mood cemas (anxious), afek terbatas serasi, arus pikir koheren, waham (-), halusinasi (-), insight derajat 6 (sadar penuh sakit dan butuh pertolongan)
Rencana Tindakan	Psikofarmakoterapi kombinasi SSRI + Anksiolitik jangka pendek, Psikoterapi Cognitive Behavioral Therapy (CBT), latihan teknik relaksasi pernapasan diafragma
Penunjang Medis	Skala Kecemasan HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale): Skor 28 (Kecemasan Berat); EKG & Fungsi Tiroid (TSHs/FT4): Normal (menyingkirkan penyebab organik kardiovaskular dan endokrin)
Resep & Terapi Obat	Sertraline tablet 50mg (1x1 oral pagi sesudah makan); Alprazolam 0.5mg (1x1/2 tablet oral malam hari hanya bila serangan panik akut berat max 2 minggu); Vitamin B6 (1x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Ansietas berat, gangguan pola tidur, koping individu tidak efektif
Rencana Intervensi	Bina hubungan saling percaya, ajarkan teknik grounding 5-4-3-2-1 saat serangan panik datang, anjurkan kurangi konsumsi kopi/kafein dan rokok
Evaluasi Tindakan	Frekuensi serangan panik menurun drastis dari 4x seminggu menjadi tidak ada dalam 3 minggu evaluasi pengobatan, tidur malam pulas 7 jam
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 0 (Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Jiwa dr. Sylvia Detri, Sp.K.J; Sesi Psikoterapi CBT dr. Sylvia; Edukasi Farmasi Kepatuhan Obat Jiwa

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1205000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa: 220.000; Psikoterapi CBT Sesi 1: 300.000; EKG & Skrining HARS: 180.000; Obat Psikotropika 1 Bulan: 350.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-087
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-088

Master Rekam Medis

Cantika Putri Maharani NIK: 32735107711058

Perempuan • 11 Juli 1971 / 54 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Dago Elok No. 68, Kota Bandung
No. Telepon / HP	0815-3146-5074
Pekerjaan & Agama	Apoteker Rumah Sakit • Hindu
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345684526
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Ulkus Diabetikum Pedis Dextra Wagner Grade II + DM Tipe 2 Terkontrol Buruk

Keluhan Utama	Luka borok di jempol kaki kanan tidak sembuh selama 3 minggu, bernanah dan berbau
Riwayat Penyakit	Sekarang: Luka awalnya akibat tertusuk paku kecil, makin meluas, ada rasa kebas di kedua telapak kaki, sering haus dan banyak kencing di malam hari Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 2 tidak terkontrol sejak 6 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/80 mmHg; Nadi: 86x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37.8??C; Regio pedis dextra: ulkus diameter 4 cm, dasar slough kekuningan, tepi hiperemis, pus (+)
Rencana Tindakan	Debridement luka, kontrol gula darah intensif, rawat inap
Penunjang Medis	GDS: 310 mg/dL; HbA1c: 10.4%; Leukosit: 14.800/uL; Rontgen Pedis: Tidak tampak osteomielitis
Resep & Terapi Obat	Insulin Glargine 10 IU (1x malam SC); Ceftriaxone 1g (2x1 IV); Metronidazole 500mg (3x1 IV); Paracetamol 500mg (3x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan integritas kulit/jaringan, ketidakstabilan kadar glukosa darah, risiko infeksi sistemik
Rencana Intervensi	Perawatan luka dengan moist dressing, pemantauan gula darah berkala, edukasi diet diabetes
Evaluasi Tindakan	Luka tampak bersih pasca nekrotomi, kadar GDS berangsur stabil di 160 mg/dL
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 4 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Hendra Kusuma, Sp.PD; Rawat luka Ns. Wibowo; Konsul Gizi diet DM 1700 kkal

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 3270000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi dr Spesialis: 200.000; Debridement Luka: 1.200.000; Laboratorium: 350.000; Obat & BMHP: 450.000; Rawat Inap (3 hari): 900.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-088
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-089

Master Rekam Medis

Dian Sastrowardoyo NIK: 32015610781059

Perempuan • 16 Oktober 1978 / 47 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Raya Tajur No. 69, Kabupaten Bogor
No. Telepon / HP	0816-3183-5127
Pekerjaan & Agama	Pekerja Seni • Buddha
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345684623
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) e.c. Gastritis Erosif Berat

Keluhan Utama	Nyeri ulu hati hebat seperti terbakar, mual, muntah cairan hitam seperti kopi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri dirasakan 2 hari terakhir setelah sering minum obat pereda nyeri sendi tanpa resep, perut terasa begah dan kembung Dahulu: Riwayat dispepsia kronik dan osteoarthritis genu
Riwayat Alergi	Alergi Asam Mefenamat (bintik merah gatal)
Pemeriksaan Fisik	TD: 100/65 mmHg; Nadi: 100x/m; RR: 22x/m; Suhu: 36.7??C; Konjungtiva anemis (+/+), Nyeri tekan epigastrium (+), Bising usus normal
Rencana Tindakan	Puasa sementara, pasang NGT dekompresi, injeksi PPI drip, endoskopi saluran cerna
Penunjang Medis	Hb: 8.2 g/dL; Hematokrit: 26%; Leukosit: 9.100/uL; Endoskopi: Erosi multipel mukosa gaster dengan oozing teratasi
Resep & Terapi Obat	Omeprazole 40mg bolus dilanjut 8mg/jam drip; Sucralfate suspensi 3x10ml; Asam Traneksamat 500mg (3x1 IV); Transfusi PRC 2 kolf

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Risiko syok hipovolemik, defisit volume cairan, nyeri akut
Rencana Intervensi	Observasi tanda vital ketat tiap 2 jam, monitoring NGT bilas lambung, transfusi darah dengan blood warmer
Evaluasi Tindakan	Cairan NGT jernih, kadar Hb post transfusi naik menjadi 10.5 g/dL, tanda syok teratasi
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 6 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Rahmat Basuki, Sp.PD-KGEH; Tindakan Endoskopi dr. Basuki; Perawat Ruangan Ns. Dini

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 4890000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi dr Spesialis: 200.000; Endoskopi Gaster: 1.800.000; Lab Darah & Transfusi: 850.000; Obat Injeksi: 650.000; Rawat Inap (3 hari): 1.200.000; Admin: 25.000
No. Transaksi	INV-20251104-089
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Saiful Anwar Malang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-090

Master Rekam Medis

Erna Widyastuti NIK: 33746101851060

Perempuan • 21 Januari 1985 / 40 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 70, Kota Semarang
No. Telepon / HP	0817-3220-5180
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Islam
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stadium 5 on Hemodialisis Reguler + Hipertensi Stage II

Keluhan Utama	Bengkak pada kedua tungkai kaki sejak 2 minggu, badan lemas, sesak bila berbaring terlentang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Jumlah kencing berkurang drastis menjadi gelap dan berbusa, mual terutama pagi hari, nafsu makan hilang Dahulu: Hipertensi dan Gout sejak 12 tahun
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 170/105 mmHg; Nadi: 84x/m; RR: 24x/m; Suhu: 36.6??C; Edema pretibial pitting (+/+) derajat 3, ronkhi basah halus pada basal paru bilateral
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito via CDL, pembatasan cairan dan garam, koreksi elektrolit
Penunjang Medis	Ureum: 185 mg/dL; Kreatinin: 9.8 mg/dL; eGFR: 6 mL/min/1.73m??; Kalium: 5.8 mEq/L; USG Ginjal: Ginjal mengecil bilateral
Resep & Terapi Obat	Furosemide 40mg (1-0-0 oral); Candesartan 16mg (0-0-1 oral); Amlodipine 10mg (1x1 oral); Kalitake sachet 3x1; Asam Folat 1mg (2x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Kelebihan volume cairan, penurunan curah jantung, gangguan eliminasi urin
Rencana Intervensi	Monitoring intake-output cairan balans negatif, observasi sesak dan edema, persiapan akses vaskular HD
Evaluasi Tindakan	Sesak berkurang pasca hemodialisis ultrafiltrasi 2.500 ml, edema pretibial menurun
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Ida Bagus Putu, Sp.PD-KGH; Hemodialisis Perawat Unit HD Ns. Wayan; Edukasi Nutrisi Diet Rendah Protein

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 3465000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Spesialis: 250.000; Sesi Hemodialisis: 1.200.000; Lab Elektrolit & Ginjal: 500.000; Obat Rutin: 450.000; Rawat Inap (2 hari): 1.000.000; Admin: 30.000
No. Transaksi	INV-20251104-090
Tgl Pembayaran	2025-11-06
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-091

Master Rekam Medis

Fitria Anggraini NIK: 33726604921061

Perempuan • 26 April 1992 / 33 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 71, Kota Surakarta
No. Telepon / HP	0818-3257-5233
Pekerjaan & Agama	Manajer HRD • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345684817
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Hipertiroidisme e.c. Graves Disease

Keluhan Utama	Jantung berdebar kencang, berat badan turun 7 kg dalam 2 bulan padahal nafsu makan bertambah
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering berkeringat berlebih, tangan gemetar (tremor halus), mata terasa menonjol keluar, mudah cemas dan emosional Dahulu: Tidak ada riwayat penyakit kronik sebelumnya
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 140/75 mmHg; Nadi: 114x/m ireguler; RR: 20x/m; Suhu: 37.4??C; Eksoftalmus (+/+), Pembesaran difus kelenjar tiroid, bruit tiroid (+), tremor (+)
Rencana Tindakan	USG Tiroid, evaluasi kadar hormon tiroid, terapi tiostatik oral, propranolol
Penunjang Medis	FT4: 3.8 ng/dL; TSHs: <0.005 uIU/mL; Anti-TPO: Positif; EKG: Sinus takikardia 116 bpm
Resep & Terapi Obat	Thiamazole (Methimazole) 20mg (1x1 oral pagi); Propranolol 10mg (3x1 oral); Vitamin B Kompleks (1x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Penurunan curah jantung, intoleransi aktivitas, defisit nutrisi
Rencana Intervensi	Monitoring denyut nadi berkala, anjurkan istirahat cukup dalam ruangan sejuk, diet tinggi kalori tinggi protein
Evaluasi Tindakan	Frekuensi nadi menurun menjadi 82x/m dengan propranolol, keluhan berdebar berkurang
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 1 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Teuku Iskandar, Sp.PD; USG Tiroid dr. Rahmi, Sp.Rad; Edukasi Farmasi oleh Apt. Munira

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1255000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis: 150.000; USG Tiroid: 250.000; Panel Tiroid Lengkap: 480.000; Obat 1 Bulan: 320.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-091
Tgl Pembayaran	2025-11-07
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-092

Master Rekam Medis

Gita Gutawa Wardhana NIK: 34714307991062

Perempuan • 03 Juli 1999 / 26 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Malioboro Sosrowijayan No. 72, Kota Yogyakarta
No. Telepon / HP	0819-3294-5286
Pekerjaan & Agama	Pendidik Vokal • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345684914
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Arthritis Gout Akut Podagra Sinistra

Keluhan Utama	Nyeri mendadak dan bengkak merah pada ibu jari kaki kiri, tidak bisa berjalan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri muncul tadi malam setelah makan daging kambing dan jeroan, rasa nyeri sangat menusuk seperti terbakar Dahulu: Riwayat serangan asam urat 1 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 135/85 mmHg; Nadi: 88x/m; RR: 18x/m; Suhu: 37.6??C; MTP 1 pedis sinistra: hiperemis, edema, kalor (+), nyeri sentuh sangat hebat
Rencana Tindakan	Kompres es, analgetik antiinflamasi, edukasi diet rendah purin
Penunjang Medis	Asam Urat Darah: 9.6 mg/dL; Leukosit: 10.200/uL; LED: 32 mm/jam; Rontgen Pedis: Soft tissue swelling MTP 1
Resep & Terapi Obat	Colchicine 0.5mg (3x1 hari 1-2, lalu 2x1); Meloxicam 15mg (1x1 oral pc); Omeprazole 20mg (1x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut, gangguan mobilitas fisik, defisiensi pengetahuan
Rencana Intervensi	Imobilisasi sendi yang radang, kompres dingin 15 menit berkala, edukasi pantangan makanan tinggi purin dan alkohol
Evaluasi Tindakan	Intensitas nyeri menurun dari skala 8 ke 3 dalam 24 jam, kemerahan mereda
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 8 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Prasetyo Wibowo, Sp.PD; Edukasi Fisioterapi Ns. Lestari; Konsultasi Poliklinik Penyakit Dalam

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 695000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter: 125.000; Rontgen Pedis: 150.000; Laboratorium: 180.000; Obat-obatan: 170.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-092
Tgl Pembayaran	2025-11-08
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Zainoel Abidin Banda Aceh

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-093

Master Rekam Medis

Hj. Mardiah Simbolon NIK: 34044810511063

Perempuan • 08 Oktober 1951 / 74 tahun • Status: Cerai mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Affandi Gejayan No. 73, Kabupaten Sleman
No. Telepon / HP	0811-3331-5339
Pekerjaan & Agama	Pedagang Emas • Hindu
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345685011
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Anteroseptal Onset 3 Jam Killip I

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditimpa beban berat mendadak 3 jam lalu saat menonton TV
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri menjalar ke bahu kiri dan rahang bawah, tembus ke punggung, disertai keringat dingin membasahi baju dan sesak napas berat Dahulu: Perokok aktif 2 bungkus sehari selama 30 tahun, dislipidemia tidak berobat
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 155/95 mmHg; Nadi: 104x/m; RR: 26x/m; Suhu: 36.8??C; Akral dingin, diaphoresis (+), S1-S2 reguler gallop S4 (+)
Rencana Tindakan	Primary Percutaneous Coronary Intervention (PPCI) cito, dual antiplatelet loading, antikoagulasi
Penunjang Medis	EKG: ST Elevasi >2mm di lead V1-V4 dengan reciprocal ST depresi di II, III, aVF; Troponin I Kuantitatif: 14.8 ng/mL; CK-MB: 88 U/L
Resep & Terapi Obat	Aspirin loading 320mg dikunyah; Ticagrelor loading 180mg; Enoxaparin 30mg IV bolus lalu 1mg/kg SC; ISDN 5mg sublingual; Atorvastatin 80mg oral

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut kardiovaskular, penurunan curah jantung, ansietas kematian
Rencana Intervensi	Tirah baring total di CVCU, pasang oksigen nasal kanul 3 Lpm, siapkan ruang kateterisasi (Cathlab) segera
Evaluasi Tindakan	PPCI berhasil memasang 1 Drug-Eluting Stent (DES) pada LAD proksimal (TIMI flow III), nyeri dada tuntas hilang
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 9 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Anwar Santoso, Sp.JP(K); Tindakan PPCI oleh Tim Cathlab dr. Anwar & dr. Kevin; Perawatan CVCU Ns. Maya

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 47145000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 50.000; Konsultasi Dokter: 450.000; Tindakan PPCI & Pasang Stent: 38.000.000; Lab Enzim Jantung: 1.200.000; Obat Injeksi: 2.800.000; Ruang CVCU (3 hari): 4.500.000; Admin: 100.000
No. Transaksi	INV-20251104-093
Tgl Pembayaran	2025-11-09
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-094

Master Rekam Medis

Indah Permatasari NIK: 35785301581064

Perempuan • 13 Januari 1958 / 67 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kertajaya Indah No. 74, Kota Surabaya
No. Telepon / HP	0812-3368-5392
Pekerjaan & Agama	Model Pakaian • Buddha
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345685108
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) Profil Basah-Hangat e.c. Ischemic Cardiomyopathy NYHA IV

Keluhan Utama	Sesak napas hebat yang makin memberat, batuk berdahak encer, tidak bisa tidur terlentang (butuh 3 bantal)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering terbangun malam hari karena sesak (PND), kedua tungkai bengkak sejak seminggu lalu, berat badan naik 4 kg dalam 5 hari Dahulu: Penyakit Jantung Koroner dan Hipertensi lama pasca serangan jantung 2 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 160/90 mmHg; Nadi: 108x/m; RR: 28x/m; SpO2: 89% room air; JVP 5+4 cmH2O, Kardiomegali, Ronkhi basah halus di kedua lapang paru
Rencana Tindakan	Oksigenasi NRM 10 Lpm, posisi semifowler, furosemide IV bolus berulang, evaluasi EKG dan biomarker
Penunjang Medis	NT-proBNP: 8.400 pg/mL; Rontgen Thorax: Kardiomegali CTR 65% dengan bendungan vaskular paru; Ekokardiografi: LVEF 28%
Resep & Terapi Obat	Furosemide 40mg IV per 8 jam; Ramipril 2.5mg (1x1 oral); Bisoprolol 2.5mg (1x1 pagi); Spironolactone 25mg (1x1 oral); Oksigen 4 Lpm kanul

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan pertukaran gas, penurunan curah jantung, hipervolemia
Rencana Intervensi	Pantau saturasi oksigen dan balans cairan ketat, timbang berat badan harian, batasi asupan cairan maksimal 1.2 liter/hari
Evaluasi Tindakan	Diuresis 2.200 ml dalam 12 jam, SpO2 naik menjadi 96%, sesak napas berkurang signifikan
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Rudianto Siregar, Sp.JP(K); Echo Jantung dr. Siregar; Rawat Inap ICCU Ns. Christine

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5480000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Spesialis: 300.000; Ekokardiografi: 850.000; Lab Biomarker Jantung: 850.000; Obat Injeksi: 950.000; Rawat Inap ICCU (3 hari): 2.400.000; Admin: 35.000
No. Transaksi	INV-20251104-094
Tgl Pembayaran	2025-11-10
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-095

Master Rekam Medis

Juwita Baharuddin NIK: 35735804651065

Perempuan • 18 April 1965 / 60 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen Boulevard No. 75, Kota Malang
No. Telepon / HP	0813-3405-5445
Pekerjaan & Agama	Penyanyi Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response (AF RVR) Paroksismal

Keluhan Utama	Jantung terasa berdegup sangat cepat tidak teratur, rasa melayang dan kepala terasa ringan mau pingsan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Serangan berdebar muncul tiba-tiba 4 jam lalu saat sedang bekerja, badan lemas, tidak ada nyeri dada khas Dahulu: Hipertensi sejak 10 tahun, riwayat konsumsi kopi 3-4 cangkir per hari
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 142x/m ireguler (iregularitas total); RR: 20x/m; Suhu: 36.6??C; Auskultasi: S1 dan S2 intensitas berubah-ubah tidak teratur
Rencana Tindakan	Laju kendali frekuensi jantung dengan diltiazem IV, antikoagulasi oral menurut skor CHA2DS2-VASc
Penunjang Medis	EKG: Irama ireguler tanpa gelombang P definitif, fibrilasi f-waves dengan laju ventrikel 144 bpm; Elektrolit normal
Resep & Terapi Obat	Diltiazem 10mg IV bolus perlahan dilanjut drip; Warfarin 2mg (1x1 oral malam); Bisoprolol 5mg (1x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Penurunan curah jantung, risiko tromboemboli serebral (stroke emboli), intoleransi aktivitas
Rencana Intervensi	Bedside monitor EKG kontinu, edukasi tanda-tanda perdarahan akibat antikoagulan, batasi kafein
Evaluasi Tindakan	Laju nadi ventrikel terkendali menjadi 84-90 bpm ireguler, rasa berdebar dan pusing reda
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Gusti Bagus Mahadewa, Sp.JP; EKG Monitor Ns. Ketut; Konsultasi Kardiologi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1740000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis: 200.000; EKG & Monitor: 250.000; Lab Elektrolit: 350.000; Obat Injeksi & Oral: 420.000; Rawat Inap (1 hari): 400.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-095
Tgl Pembayaran	2025-11-11
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta Pusat

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-096

Master Rekam Medis

Kartini Kartowidjojo NIK: 51716307721066

Perempuan • 23 Juli 1972 / 53 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Diponegoro No. 76, Kota Denpasar
No. Telepon / HP	0814-3442-5498
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345685302
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Tuberkulosis Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Bakteriologis (BTA Positif)

Keluhan Utama	Batuk berdahak lebih dari 3 minggu, kadang berbercak darah merah segar, berkeringat di malam hari tanpa aktivitas
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nafsu makan menurun drastis, berat badan turun 6 kg dalam 1 bulan terakhir, badan meriang sumer-sumer sore hari Dahulu: Belum pernah minum obat paru 6 bulan sebelumnya
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 115/75 mmHg; Nadi: 86x/m; RR: 22x/m; Suhu: 37.7??C; IMT: 17.2 kg/m?? (underweight), Auskultasi: suara napas bronkial dan ronkhi basah kasar di apeks paru dextra
Rencana Tindakan	Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM GeneXpert), inisiasi OAT Kategori 1, konseling kepatuhan minum obat
Penunjang Medis	TCM Sputum: MTB Detected, Rifampicin Resistance NOT Detected; BTA Sputum: +2 / +2 / +1; Foto Thorax PA: Infiltrat dan kavitas di lobus superior paru kanan
Resep & Terapi Obat	OAT Kategori 1 FDC (Rifampisin 150mg + Isoniazid 75mg + Pirazinamid 400mg + Etambutol 275mg) 3 tablet 1x sehari pagi saat perut kosong; Vitamin B6 10mg (1x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Bersihan jalan napas tidak efektif, defisit nutrisi, risiko penyebaran infeksi droplet
Rencana Intervensi	Edukasi etika batuk dan pemakaian masker medis, penunjukan Pengawas Menelan Obat (PMO) keluarga, diet tinggi kalori tinggi protein
Evaluasi Tindakan	Pasien memahami jadwal minum OAT, batuk berkurang intensitasnya, bercak darah berhenti
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 1 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli DOTS dr. Fathurrahman, Sp.P; Konseling PMO Ns. Nurhayati; Pengambilan Obat di Farmasi TB

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 540000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter Paru: 150.000; Foto Thorax PA: 175.000; Tes Cepat Molekuler (TCM): 0 (Program); OAT FDC: 0 (Program Pemerintah); Vitamin & Pendukung: 85.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-096
Tgl Pembayaran	2025-11-12
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Sidoarjo

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-097

Master Rekam Medis

Laksmi De Neefe Suardana NIK: 12716810791067

Perempuan • 28 Oktober 1979 / 46 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Iskandar Muda No. 77, Kota Medan
No. Telepon / HP	0815-3479-5551
Pekerjaan & Agama	Aktivis Literasi • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345685399
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Eksaserbasi Akut Berat Tipe 1 Anthonisen

Keluhan Utama	Sesak napas berat berbunyi ngik-ngik (mengi), batuk berdahak kental kehijauan sulit keluar
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sesak memberat sejak 2 hari setelah terpapar asap pembakaran sampah, dada terasa sempit dan berat, riwayat sesak kumat-kumatan saat cuaca dingin Dahulu: Perokok kretek berat sejak usia 15 tahun (Indeks Brinkman Berat >600), didiagnosis PPOK 3 tahun lalu
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 145/85 mmHg; Nadi: 102x/m; RR: 28x/m; SpO2: 88% room air; Pursed-lip breathing (+), bentuk dada barrel chest, sela iga melebar, wheezing ekspiratoir di kedua lapang paru
Rencana Tindakan	Oksigenasi terkontrol titrasi SpO2 88-92%, nebulisasi bronkodilator kombinasi, kortikosteroid sistemik, antibiotik empiris
Penunjang Medis	Analisa Gas Darah: pH 7.34, pCO2 50 mmHg, pO2 62 mmHg, HCO3 26 mEq/L (asidosis respiratorik terkompensasi); Rontgen Thorax: Hiperinflasi paru, diafragma mendatar
Resep & Terapi Obat	Nebulisasi Combivent (Ipratropium Bromide + Salbutamol) per 6 jam; Methylprednisolone 62.5mg (2x1 IV); Azithromycin 500mg (1x1 oral selama 5 hari); N-Asetilsistein 200mg (3x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Pola napas tidak efektif, gangguan pertukaran gas, ketidakefektifan bersihan jalan napas
Rencana Intervensi	Posisi duduk tegak (high fowler), fisioterapi dada dan batuk efektif, monitoring ketat saturasi oksigen via nasal kanul 2 Lpm
Evaluasi Tindakan	SpO2 meningkat mencapai 92%, wheezing berkurang, dahak kental berhasil dibatukkan keluar
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 3 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Dadan Ramdani, Sp.P; Nebulisasi UGD Ns. Cecep; Rawat Inap Ruang Flamboyan

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2480000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis: 150.000; Nebulisasi & Obat Inhalasi: 350.000; Analisa Gas Darah & Rontgen: 450.000; Obat Injeksi: 480.000; Rawat Inap (3 hari): 900.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-097
Tgl Pembayaran	2025-11-13
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-098

Master Rekam Medis

Mega Utami Putri NIK: 73714501861068

Perempuan • 05 Januari 1986 / 39 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sultan Alauddin No. 78, Kota Makassar
No. Telepon / HP	0816-3516-5604
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345685496
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Derajat Sedang

Keluhan Utama	Sesak napas kumat-kumatan mendadak disertai bunyi mengi tinggi, dada terasa tertekan kencang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Serangan muncul dini hari setelah membersihkan karpet berdebu di rumah, batuk kering tanpa henti, tidak bisa berbicara kalimat panjang Dahulu: Asma sejak masa kanak-kanak, rinitis alergi
Riwayat Alergi	Alergi debu rumah, bulu kucing, dan hawa dingin
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/75 mmHg; Nadi: 110x/m; RR: 26x/m; SpO2: 92% room air; Retraksi interkostal ringan (+), ekspirasi memanjang, wheezing bilateral nyaring di seluruh lapang paru
Rencana Tindakan	Nebulisasi beta-2 agonis kerja cepat + antikolinergik, steroid oral jangka pendek, edukasi penghindaran pencetus alergen
Penunjang Medis	Arus Puncak Ekspirasi (APE): 55% dari nilai prediksi terbaik (respon meningkat >20% pasca nebulizer); Eosinofil Darah: 6.8% (meningkat)
Resep & Terapi Obat	Nebulisasi Salbutamol 2.5mg + Budesonide respules 0.5mg per 4 jam; Methylprednisolone tablet 16mg (1-1-0 oral selama 5 hari); Cetirizine 10mg (1x malam)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Pola napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme dan hiperreaktivitas jalan napas
Rencana Intervensi	Bantu posisi duduk condong ke depan (tripod position), dampingi pasien untuk menenangkan pernapasan teratur, hindari paparan dingin
Evaluasi Tindakan	APE naik menjadi 80% prediksi pasca 2 siklus nebulisasi, sesak napas tuntas reda, suara mengi hilang
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Wahyu Hidayat, Sp.P; Tindakan Nebulisasi Ns. Tri Astuti; Edukasi Peak Flow Meter

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 775000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter: 125.000; Tindakan Nebulisasi (2x): 180.000; Pemeriksaan Spirometri/APE: 120.000; Obat Pulang: 190.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-098
Tgl Pembayaran	2025-11-14
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Sayang Cianjur

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-099

Master Rekam Medis

Nadia Saphira NIK: 63715004931069

Perempuan • 10 April 1993 / 32 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ahmad Yani Km 4 No. 79, Kota Banjarmasin
No. Telepon / HP	0817-3553-5657
Pekerjaan & Agama	Konsultan Hukum • Buddha
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345685593
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Hernia Inguinalis Lateralis (HIL) Dextra Reponibilis

Keluhan Utama	Benjolan di lipat paha kanan yang turun ke kantung buah zakar, terasa mengganjal saat berdiri atau mengangkat beban berat
Riwayat Penyakit	Sekarang: Benjolan sudah ada sejak 6 bulan, awalnya bisa masuk sendiri bila berbaring, namun seminggu ini terasa nyeri tumpul dan makin membesar Dahulu: Sering mengangkat kain rol berat di pabrik selama 15 tahun, riwayat batuk kronis
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/80 mmHg; Nadi: 80x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36.6??C; Regio inguinal dextra: massa lonjong ukuran 6x4 cm melewati anulus inguinalis internus ke skrotum, bising usus (+), impuls batuk (+), dapat direposisi parsial
Rencana Tindakan	Operasi Herniorafi / Hernioplasti dengan pemasangan mesh (Lichtenstein Technique)
Penunjang Medis	USG Inguinoskrotal: Defek dinding posterior kanalis inguinalis dextra 2.2 cm dengan herniasi omentum; Darah Rutin, PT/APTT, Thorax PA: Normal toleransi operasi
Resep & Terapi Obat	Ceftriaxone 1g IV profilaksis pra operasi; Ketorolac 30mg (3x1 IV pasca bedah); Ranitidine 50mg (2x1 IV); Asam Mefenamat 500mg oral pasca rawat

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Kesiapan menghadapi prosedur bedah, nyeri akut pasca operasi, risiko retensi urin
Rencana Intervensi	Persiapan puasa pra bedah 6 jam, skin preparation area operasi, edukasi mobilisasi dini bertahap dan larangan angkat berat 3 bulan
Evaluasi Tindakan	Operasi hernioplasti mesh berjalan lancar tanpa komplikasi, luka insisi kering dan bersih
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 4 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Erwin Santoso, Sp.B; Operasi Bedah oleh dr. Erwin, Sp.B & dr. Anestesi dr. Gunawan, Sp.An; Rawat Bedah Ns. Yudi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8395000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Bedah: 200.000; Operasi Hernioplasti Mesh: 4.800.000; Anestesi Spinal: 1.200.000; Lab Pra Bedah: 450.000; Kamar Bedah (2 hari): 800.000; Obat & BMHP: 750.000; Admin: 30.000
No. Transaksi	INV-20251104-099
Tgl Pembayaran	2025-11-15
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibinong Kabupaten Bogor

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-100

Master Rekam Medis

Oki Setiana Dewi NIK: 14715507001070

Perempuan • 15 Juli 2000 / 25 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tuanku Tambusai No. 80, Kota Pekanbaru
No. Telepon / HP	0818-3590-5710
Pekerjaan & Agama	Penceramah Agama • Islam
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kolelitiasis Simtomatik (Batu Kandung Empedu Multipel) Tanpa Kolesistitis Akut

Keluhan Utama	Nyeri tajam di perut kanan atas tembus ke punggung kanan setiap 30 menit setelah makan makanan berlemak atau bersantan
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri sering disertai rasa mual dan kembung, keluhan hilang timbul berulang sejak 2 bulan terakhir, kemarin malam nyeri sangat hebat Dahulu: Dislipidemia, obesitas derajat 1
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 125/80 mmHg; Nadi: 88x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37.1??C; Murphy Sign positif pada palpasi kuadran kanan atas abdomen saat inspirasi dalam
Rencana Tindakan	Kolesistektomi Laparoskopi (Laparoscopic Cholecystectomy) elektif, diet rendah lemak ketat
Penunjang Medis	USG Abdomen: Tampak multipel acoustic shadow hiperekoik ukuran terbesar 1.4 cm di dalam lumen vesika felea, dinding vesika felea tidak menebal (2 mm); SGOT/SGPT normal; Bilirubin normal
Resep & Terapi Obat	Hyoscine Butylbromide 10mg (3x1 oral bila nyeri kram); Ketorolac 30mg IV prn; Pantoprazole 40mg (1x1 IV); Cefazolin 1g IV profilaksis bedah

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut kolik biliaris, kecemasan terhadap pembedahan laparoskopi, defisit pengetahuan nutrisi
Rencana Intervensi	Manajemen nyeri nonfarmakologis relaksasi napas dalam, persiapan pra laparoskopi, edukasi diet bebas lemak pasca operasi
Evaluasi Tindakan	Laparoscopic cholecystectomy berhasil lancar dengan 4 port kecil, batu empedu berhasil diekstraksi utuh
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 7 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Ferry Ardiansyah, Sp.B-KBD; Tindakan Laparoskopi dr. Ferry & Tim; Perawat Bedah Minimal Invasif Ns. Ratna

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 14875000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Dokter: 250.000; Operasi Kolesistektomi Laparoskopi: 9.500.000; Anestesi Umum: 2.200.000; USG Abdomen: 300.000; Lab Pra Operasi: 550.000; Rawat Inap (2 hari): 1.100.000; Obat: 900.000; Admin: 40.000
No. Transaksi	INV-20251104-100
Tgl Pembayaran	2025-11-16
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Pusat Otak Nasional Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-101

Master Rekam Medis

Putri Ayu Wandira NIK: 13716010521071

Perempuan • 20 Oktober 1952 / 73 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 81, Kota Padang
No. Telepon / HP	0819-3627-5763
Pekerjaan & Agama	Mahasiswi Kedokteran • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345685787
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Hemoroid Interna Grade III Berdarah

Keluhan Utama	Keluar darah merah segar menetes setelah buang air besar, ada benjolan di anus yang harus didorong masuk dengan jari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Sering mengalami sembelit (BAB keras), sering duduk di motor 10-12 jam sehari, anus terasa perih dan gatal, tidak ada penurunan berat badan Dahulu: Konstipasi kronis akibat kurang serat dan air putih
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/75 mmHg; Nadi: 80x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.5??C; Anoskopi: Tampak benjolan mukosa vaskular di arah jam 3, 7, dan 11, tidak ada fissura ani, prolaps dapat direposisi spontan/manual
Rencana Tindakan	Tindakan Hemoroidektomi atau Rubber Band Ligation, terapi konservatif pelunak feses dan flebotonik
Penunjang Medis	Hb: 12.1 g/dL; Leukosit: 7.200/uL; Masa Perdarahan/Pembekuan: Normal; Anoskopi langsung
Resep & Terapi Obat	Ardium (Micronized Flavonoid Fraction) 500mg (3x2 selama 4 hari lalu 2x1); Faktu suppositoria (1x1 malam rektal); Laktulosa sirup 2x15ml; Paracetamol 500mg

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Konstipasi, gangguan rasa nyaman nyeri, risiko perdarahan berulang
Rencana Intervensi	Rendam bokong air hangat (sitz bath) 15 menit 2x sehari, edukasi konsumsi serat tinggi sayur dan buah pepaya serta minum air 2.5 liter per hari
Evaluasi Tindakan	BAB menjadi lunak tanpa mengejan, perdarahan menetes berhenti, nyeri anus berkurang nyata
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 5 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Cecep Suhendar, Sp.B; Tindakan Anoskopi dr. Cecep; Konseling Nutrisi Serat

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 905000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Bedah: 150.000; Anoskopi: 200.000; Lab Hematologi: 120.000; Obat & Suppositoria: 380.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-101
Tgl Pembayaran	2025-11-17
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Mata Cicendo Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-102

Master Rekam Medis

Qurrata Ayun NIK: 31716501591072

Perempuan • 25 Januari 1959 / 66 tahun • Status: Cerai mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Salemba Raya No. 82, Jakarta Pusat
No. Telepon / HP	0811-3664-5816
Pekerjaan & Agama	Peneliti Biologi • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345685884
Orang Tua / Wali	Bapak Irwan Wijaya (Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Fraktur Femur Dextra 1/3 Tengah Tertutup Transversal

Keluhan Utama	Paha kanan sangat nyeri, bengkak besar, dan tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan sepeda motor 2 jam lalu
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien tertabrak mobil dari arah samping kanan, jatuh terpental dengan paha kanan membentur trotoar jalan, tidak ada pingsan atau muntah Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 96x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.8??C; Status lokalis femur dextra: deformitas angulasi ke lateral, pemendekan (shortening) 2 cm, nyeri sumbu (+), krepitasi (+), luka robek (-), pulsasi a. dorsalis pedis kuat
Rencana Tindakan	Pasang traksi kulit (skin traction) sementara, pembedahan Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) dengan Intramedullary Nailing
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dextra AP/Lateral: Diskontinuitas komplit tulang femur 1/3 diafisis dengan displaced angulasi 20 derajat; Lab pra bedah lengkap
Resep & Terapi Obat	Ketorolac 30mg (3x1 IV); Tramadol 50mg drip; Cefazolin 1g IV profilaksis; Ringer Lactate 20 tpm; Ranitidine 50mg (2x1 IV)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut muskuloskeletal berat, gangguan mobilitas fisik, risiko sindrom kompartemen
Rencana Intervensi	Imobilisasi ekstremitas dengan bidai spalk/traksi 5 kg, pantau tanda 5P (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis) berkala
Evaluasi Tindakan	ORIF Close Interlocking Nail Femur berhasil presisi, panjang tungkai simetris, fungsi neurovaskular distal intak
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 8 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Penanganan awal IGD dr. Yoga Pratama; Pembedahan Ortopedi dr. Bagus Santoso, Sp.OT; Rawat Bedah Ortopedi Ns. Hendra

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 28615000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Dokter: 300.000; Operasi ORIF Intramedullary Nail: 14.500.000; Implan Ortopedi: 8.000.000; Anestesi: 2.000.000; Rontgen Pre/Post Op: 500.000; Rawat Inap (4 hari): 2.000.000; Obat: 1.200.000; Admin: 50.000
No. Transaksi	INV-20251104-102
Tgl Pembayaran	2025-11-18
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Sanjiwani Gianyar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-103

Master Rekam Medis

Ratih Sanggarwati NIK: 31734204661073

Perempuan • 02 April 1966 / 59 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kebon Jeruk Baru No. 83, Jakarta Barat
No. Telepon / HP	0812-3701-5869
Pekerjaan & Agama	Pengusaha Catering • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345685981
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Osteoarthritis (OA) Genu Bilateral Grade IV Kellgren-Lawrence

Keluhan Utama	Kedua lutut sangat nyeri terutama saat berdiri dari duduk, berjalan, dan naik-turun tangga sejak 1 tahun terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Lutut berbunyi gemeretak (krepitasi) saat digerakkan, bentuk kaki mulai tampak melengkung membentuk huruf O (bow-leg), jalan tertatih-tatih Dahulu: Hipertensi terkontrol, berat badan berlebih
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 135/80 mmHg; Nadi: 82x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36.5??C; Status lokalis genu bilateral: deformitas varus genu, efusi sendi minimal, krepitasi kasar (+/+), ROM fleksi terbatas 100 derajat
Rencana Tindakan	Total Knee Arthroplasty (TKA) Unilateral Dekstra terlebih dahulu, fisioterapi penguatan otot quadriceps
Penunjang Medis	Rontgen Genu Bilateral Weight-Bearing AP/Lateral: Penyempitan celah sendi komplit kompartemen medial, osteofit masif multipel, sklerosis subkondral
Resep & Terapi Obat	Celecoxib 200mg (1x1 oral pc); Glukosamin Sulfat 1500mg (1x1 oral); Paracetamol 1000mg (3x1 oral bila perlu); Injeksi Asam Hialuronat intraartikular sebelum pro operasi

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri kronis, gangguan mobilitas fisik, risiko jatuh pada lansia
Rencana Intervensi	Edukasi penggunaan alat bantu jalan walker/tongkat, latihan isometric quadriceps, penurunan berat badan bertahap
Evaluasi Tindakan	Operasi Total Knee Replacement Dextra berhasil dipasang prothese cemented, rentang gerak fleksi lutut mencapai 90 derajat pasca fisioterapi hari ke-4
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 6 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Ortopedi dr. Agus Triyono, Sp.OT(K); Operasi TKA dr. Agus & Tim; Fisioterapis Ns. Bambang, S.Ft

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46340000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Spesialis: 250.000; Operasi Total Knee Arthroplasty: 22.000.000; Implan Knee Prothese: 18.000.000; Anestesi: 2.500.000; Rontgen Genu: 350.000; Fisioterapi: 600.000; Rawat Inap (5 hari): 2.500.000; Admin: 60.000
No. Transaksi	INV-20251104-103
Tgl Pembayaran	2025-11-19
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-104

Master Rekam Medis

Siti Nurjanah NIK: 31744707731074

Perempuan • 07 Juli 1973 / 52 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Dalam No. 84, Jakarta Selatan
No. Telepon / HP	0813-3738-5922
Pekerjaan & Agama	Buruh Cuci • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	0012345686078
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Ruptur Total Tendon Achilles Dextra Akut

Keluhan Utama	Nyeri mendadak seperti ditembak di belakang tumit kaki kanan saat melompat smash bulutangkis kemarin sore
Riwayat Penyakit	Sekarang: Terdengar bunyi "pop" letupan keras di tumit kanan, langsung jatuh tidak bisa menapakkan tumit dan tidak bisa jinjit sama sekali Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/80 mmHg; Nadi: 76x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.6??C; Status lokalis regio tendo achilles dextra: gap teraba cekung (palpable gap) 4 cm proksimal insersi kalkaneus, Thompson Test positif (tidak ada plantar fleksi pasif saat betis diremas)
Rencana Tindakan	Operasi Rekonstruksi Jahit Tendon Achilles (End-to-end Tenorafi Achilles) cito
Penunjang Medis	USG Muskuloskeletal: Diskontinuitas komplit serabut tendon achilles dextra dengan retraksi ujung tendon 2.5 cm, hematoma lokal di Kager fat pad
Resep & Terapi Obat	Dexketoprofen 50mg (2x1 IV pasca bedah); Cefadroxil 500mg (2x1 oral); Asam Mefenamat 500mg (3x1 oral); Ranitidine 150mg (2x1)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri akut, kerusakan integritas jaringan tendon, gangguan mobilitas fisik
Rencana Intervensi	Pemasangan gips equinus pasca tenorafi untuk memposisikan tendon relaksasi, edukasi non-weight bearing selama 4 minggu dengan kruk
Evaluasi Tindakan	Tenorafi tendon achilles teknik Krackow suture berhasil rapat dan kuat, sirkulasi ujung jari hangat
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 7 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Wisnu Wardhana, Sp.OT; Operasi Tenorafi dr. Wisnu; Pemasangan Gips Perawat Gips Ns. Taufik

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10515000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Dokter: 200.000; Operasi Tenorafi Achilles: 6.500.000; Anestesi: 1.500.000; USG MSK: 400.000; Pemasangan Gips: 350.000; Obat: 650.000; Rawat Inap (2 hari): 800.000; Admin: 25.000
No. Transaksi	INV-20251104-104
Tgl Pembayaran	2025-11-20
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-105

Master Rekam Medis

Tari Puspita Ningrum NIK: 31755210801075

Perempuan • 12 Oktober 1980 / 45 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pondok Bambu Asri No. 85, Jakarta Timur
No. Telepon / HP	0814-3775-5975
Pekerjaan & Agama	Resepsionis Klinik • Islam
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Bapak Rian Hidayat (Ayah Kandung)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Bronkopneumonia Berat pada Balita dengan Gagal Napas Ringan

Keluhan Utama	Batuk berdahak disertai napas cepat dan sesak grok-grok sejak 3 hari, demam tinggi naik turun
Riwayat Penyakit	Sekarang: Napas terlihat megap-megap dengan dada tertarik ke dalam, anak rewel tidak mau menyusu dan makan, muntah bila batuk keras Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang, riwayat imunisasi dasar belum lengkap
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 38.9??C; Nadi: 138x/m; RR: 54x/m (takipnea balita >40x/m); SpO2: 90% room air; BB: 11.2 kg; Retraksi dinding dada subkostal dan interkostal (+), napas cuping hidung (+), ronkhi basah halus nyaring di kedua basal paru
Rencana Tindakan	Oksigenasi nasal kanul 2 Lpm, antibiotik intravena lini pertama (Ampisilin + Gentamisin), nebulisasi mukolitik, rawat inap ruang isolasi anak
Penunjang Medis	Rontgen Thorax AP: Infiltrat bercak (patchy infiltrates) difus di perihilar dan parakardial bilateral; Leukosit: 18.400/uL; CRP Kuantitatif: 38 mg/L
Resep & Terapi Obat	Ampicillin 500mg IV per 6 jam; Gentamicin 50mg IV per 24 jam; Paracetamol drop 1.2ml (3-4x sehari bila demam >38??C); Nebulisasi NaCl 3% 3ml (3x sehari)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Bersihan jalan napas tidak efektif, pola napas tidak efektif, hipertermia
Rencana Intervensi	Suctioning lendir berkala, fisioterapi dada vibrasi, pasang infus cairan D5 1/4 NS 1000 ml/24 jam, evaluasi skor Silverman-Anderson
Evaluasi Tindakan	Retraksi dada berkurang signifikan, RR menurun menjadi 36x/m, SpO2 stabil 98% dengan oksigen 1 Lpm, anak mulai mau minum susu
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skala FLACC: 5 (Nyeri sedang) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Triase UGD Anak dr. Nadia Putri; Pemeriksaan dr. Arifin, Sp.A; Perawatan Ruang Melati Ns. Halimah

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2520000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Anak: 150.000; Rontgen Thorax: 150.000; Lab Darah Lengkap & CRP: 320.000; Nebulisasi & Suction: 200.000; Obat Injeksi: 380.000; Rawat Inap Anak (4 hari): 1.200.000; Admin: 20.000
No. Transaksi	INV-20251104-105
Tgl Pembayaran	2025-11-21
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-106

Master Rekam Medis

Ulfah Mutmainnah NIK: 32735701871076

Perempuan • 17 Januari 1987 / 38 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Dago Elok No. 86, Kota Bandung
No. Telepon / HP	0815-3812-6028
Pekerjaan & Agama	Guru Bahasa Inggris • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345686272
Orang Tua / Wali	Ibu Novita Sari (Ibu Kandung)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Gastroenteritis Akut (GEA) e.c. Suspek Rotavirus dengan Dehidrasi Sedang

Keluhan Utama	Buang air besar cair lebih dari 8 kali sehari sejak kemarin, muntah setiap kali diberi minum air atau susu
Riwayat Penyakit	Sekarang: Feses cair menyemprot warna kuning kehijauan tanpa lendir darah berbau asam, mata tampak cekung, anak sangat kehausan minum lahap Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 38.2??C; Nadi: 124x/m; RR: 28x/m; BB: 9.0 kg (turun dari 9.6 kg, defisit 6%); Mata cekung (+), air mata berkurang, turgor kulit perut melambat (kembali dalam 2 detik), mukosa bibir kering
Rencana Tindakan	Rehidrasi intravena Ringer Laktat menurut Rencana Terapi B WHO (75 ml/kg dalam 4 jam), suplementasi Zinc selama 10 hari, probiotik
Penunjang Medis	Feses Lengkap: Feses cair kuning, amoeba/parasit (-), eritrosit 0-1, leukosit 1-2, reducing substance (+); Elektrolit: Na 134, K 3.4, Cl 98 mEq/L
Resep & Terapi Obat	Infus KaEN 3B / Ringer Laktat 700 ml dalam 4 jam lalu rumatan; Zinc sirup 20mg (1x1 oral selama 10 hari berturut-turut); Probiotik sachet (1x1); Ondansetron sirup 1.5mg (bila muntah)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif lewat diare dan muntah, risiko gangguan integritas kulit perianal
Rencana Intervensi	Observasi balans cairan ketat dan tanda dehidrasi, oleskan salep barrier zinc oxide di area pantat, berikan oralit sedikit demi sedikit
Evaluasi Tindakan	Turgor kulit kembali sangat cepat (<1 detik), mata tidak cekung lagi, anak sudah mau makan bubur saring tanpa muntah
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skala FLACC: 3 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Anak dr. Bambang Setiawan, Sp.A; Pemasangan IV line Ns. Triana; Edukasi Cuci Tangan dan ASI

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1500000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Dokter: 125.000; Lab Feses & Elektrolit: 280.000; Cairan Infus & BMHP: 220.000; Obat & Zinc: 145.000; Rawat Inap (2 hari): 600.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-106
Tgl Pembayaran	2025-11-22
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-107

Master Rekam Medis

Vina Panduwinata NIK: 32016204941077

Perempuan • 22 April 1994 / 31 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Raya Tajur No. 87, Kabupaten Bogor
No. Telepon / HP	0816-3849-6081
Pekerjaan & Agama	Seniman Musik • Katolik
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345686369
Orang Tua / Wali	Bapak Danang Prasetya (Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana (KDS) Pertama Kali e.c. Faringitis Akut

Keluhan Utama	Kejang kelonjotan seluruh tubuh selama 2 menit saat demam tinggi 40??C, pasca kejang anak langsung sadar menangis
Riwayat Penyakit	Sekarang: Demam mendadak sejak tadi sore akibat batuk pilek, saat ibu mengompres tiba-tiba mata anak mendelik ke atas dan tangan kaki kaku menghentak-hentak Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada paman kandung saat balita
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	Suhu: 39.8??C; Nadi: 130x/m; RR: 26x/m; BB: 14.5 kg; Kesadaran: Compos mentis (anak menangis memanggil ibu), Tanda rangsang meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski (-), Faring hiperemis (+)
Rencana Tindakan	Antipiretik intensif, penatalaksanaan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh, observasi tanda neurologis
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Hb 12.0 g/dL, Leukosit 11.200/uL, Trombosit 280.000/uL; Gula Darah Sewaktu: 104 mg/dL; Elektrolit normal
Resep & Terapi Obat	Paracetamol sirup 120mg/5ml diminum 7.5ml (tiap 4-6 jam prn); Ibuprofen sirup 100mg/5ml (selang-seling bila demam resisten); Diazepam rektal tube 5mg (standby di rumah bila kejang >3 menit); Amoxicillin sirup 3x250mg

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi saluran napas, ansietas orang tua terhadap kejang berulang
Rencana Intervensi	Edukasi pertolongan pertama kejang di rumah (miringkan anak, jangan masukkan sendok/kopi ke mulut, segera bawa ke faskes bila kejang >5 menit), kompres air hangat
Evaluasi Tindakan	Suhu stabil turun di 37.0??C dalam observasi 12 jam, tidak ada episode kejang ulang, anak aktif bermain
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skala FLACC: 2 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan UGD dr. Larasati; Konsultasi Dokter Spesialis Anak dr. Hendrawan, Sp.A; Edukasi Kejang Ns. Sulastri

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 890000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Anak: 150.000; Lab Darah Lengkap: 160.000; Obat Pulang & Diazepam Tube: 185.000; Observasi UGD (6 jam): 250.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-107
Tgl Pembayaran	2025-11-23
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-108

Master Rekam Medis

Winda Viska Ria NIK: 33746707011078

Perempuan • 27 Juli 2001 / 24 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 88, Kota Semarang
No. Telepon / HP	0817-3886-6134
Pekerjaan & Agama	Komedian Panggung • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345686466
Orang Tua / Wali	Bapak Andi Baso (Suami)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G1P0A0 Gravida 34 Minggu dengan Preeklampsia Berat (PEB) + Impending Eklampsia

Keluhan Utama	Tekanan darah tinggi saat kontrol hamil trimester 3 (34 minggu), kedua kaki bengkak besar, pandangan mata kadang kabur berkunang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Nyeri kepala di dahi berdenyut tidak hilang dengan istirahat, nyeri ulu hati tembus ke dada, gerakan janin masih dirasakan aktif Dahulu: Hamil anak pertama (G1P0A0), tidak ada riwayat hipertensi sebelum hamil
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 165/110 mmHg (ulang 160/105 mmHg); Nadi: 88x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.7??C; Edema anasarka ekstremitas bawah (+/+) derajat 3, refleks patela hiperaktif (+3), TFU 30 cm, DJJ 142x/m reguler, his (-)
Rencana Tindakan	Protokol Magnesium Sulfat (MgSO4) pencegahan kejang eklampsia, antihipertensi kerja cepat oral, pematangan paru janin dengan Dexamethasone, terminasi kehamilan per abdominam
Penunjang Medis	Proteinuria Kualitatif: +++ (300 mg/dL); Trombosit: 142.000/uL; SGOT/SGPT: 42/38 U/L; USG Kandungan: Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, estimasi berat janin 2.100 gram, cairan ketuban cukup
Resep & Terapi Obat	MgSO4 40% loading dose 4 gram IV bolus pelan 15 menit dilanjut maintenance 1 gram/jam drip; Nifedipine 10mg (bisa diulang 30 menit max 30mg); Dexamethasone 6mg (4 dosis per 12 jam IM pematangan paru)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Risiko cedera maternal dan janin berhubungan dengan vasospasme serebral dan kejang, risiko penurunan perfusi uteroplasenta
Rencana Intervensi	Tirah baring miring ke kiri, pasang kateter urin folley untuk monitor diuresis >30 ml/jam, siapkan Antidotum Kalsium Glukonas 10% di dekat tempat tidur bila ada intoksikasi MgSO4
Evaluasi Tindakan	Kejang tidak terjadi, tekanan darah terkontrol di 140/90 mmHg, refleks patela normal, sectio caesarea darurat berlangsung aman melahirkan bayi sehat APGAR 8/9
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 5 dari 10 (nyeri kepala) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Hamil dr. Andi Fatimah, Sp.OG; Protokol MgSO4 Bidan Kamar Bersalin Bd. Rahma; Operasi SC Cito Tim Obgyn & Anestesi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 16455000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 35.000; Konsultasi Dokter Spesialis: 250.000; Operasi Sectio Caesarea Emergensi: 9.800.000; Anestesi Spinal: 1.800.000; MgSO4 & Obat-obatan: 1.200.000; Perawatan Rawat Inap & Bayi (4 hari): 3.200.000; Admin: 50.000
No. Transaksi	INV-20251104-108
Tgl Pembayaran	2025-11-24
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-109

Master Rekam Medis

Yayuk Basuki Sugiarto NIK: 33724410531079

Perempuan • 04 Oktober 1953 / 72 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 89, Kota Surakarta
No. Telepon / HP	0818-3923-6187
Pekerjaan & Agama	Pelatih Tenis • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP
No. Kartu BPJS	0012345686563
Orang Tua / Wali	Bapak Jonathan Gunawan (Suami)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kista Endometriosis Ovarium Sinistra (Chocolate Cyst) Ukuran 6.5 cm + Infertilitas Primer

Keluhan Utama	Nyeri haid (dismenorea) yang semakin parah setiap bulan sampai tidak bisa bangun dari ranjang, nyeri saat berhubungan intim (dispareunia)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Menikah 2 tahun belum dikaruniai keturunan (infertilitas primer), siklus haid teratur namun darah haid keluar bergumpal hitam pekat dan nyeri panggul kronis Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 115/75 mmHg; Nadi: 76x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.6??C; Pemeriksaan Bimanual Ginekologi: Uterus retrofleksi terfiksasi, teraba massa kistik berbatas tegas kenyal terfiksir di adneksa sinistra ukuran diameter 6 cm, nyeri tekan adneksa (+)
Rencana Tindakan	Laparoskopi Kistektomi Operatif (Kistektomi Endometrioma) dan adhesiolisis pelviks, evaluasi patensi tuba Fallopii (Kromotubasi)
Penunjang Medis	USG Transvaginal (TVUS): Tampak kista unilocular berdinding tebal dengan internal echoes homogen ground-glass appearance ukuran 6.5 x 5.8 cm pada ovarium kiri; CA-125 Serum: 68 U/mL (meningkat)
Resep & Terapi Obat	Dienogest 2mg (1x1 oral malam pasca bedah selama 6 bulan); Asam Mefenamat 500mg (3x1); Ketorolac 30mg IV post-op; Cefuroxime 1.5g IV profilaksis

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Nyeri kronik ginekologis, ansietas terhadap fertilitas masa depan, defisit pengetahuan terapi hormonal
Rencana Intervensi	Konseling pra bedah laparoskopi invasif minimal, edukasi pentingnya tatalaksana medikamentosa supresi estrogen pasca bedah untuk mencegah rekurensi
Evaluasi Tindakan	Kistektomi laparoskopi berhasil mengupas kapsul kista tanpa merusak cadangan ovarium sehat, kromotubasi membuktikan kedua tuba paten bilateral
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 6 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Caroline Tirtayasa, Sp.OG-KFER; Operasi Laparoskopi dr. Caroline & Tim Fertilitas; Perawat Bedah Ns. Melissa

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38235000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 50.000; Konsultasi Subspesialis Fertilitas: 500.000; Laparoskopi Kistektomi & Adhesiolisis: 26.000.000; Anestesi Umum: 3.500.000; USG Transvaginal & Marker CA-125: 1.100.000; Kamar Perawatan VIP (2 hari): 4.000.000; Obat & Perlengkapan: 2.800.000; Admin: 150.000
No. Transaksi	INV-20251104-109
Tgl Pembayaran	2025-11-25
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-110

Master Rekam Medis

Zaskia Adya Mecca NIK: 34714901601080

Perempuan • 09 Januari 1960 / 65 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Malioboro Sosrowijayan No. 90, Kota Yogyakarta
No. Telepon / HP	0819-3960-6240
Pekerjaan & Agama	Pengusaha Butik • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA
No. Kartu BPJS	Tidak Ada / Pasien Umum
Orang Tua / Wali	Ibu Rahayu (Istri)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Stroke Iskemik Akut Lesi Tromboemboli Hemisfer Sinistra Onset 2.5 Jam (Candidate Trombolisis rtPA)

Keluhan Utama	Mulut mendadak mencong ke kiri, bicara pelo/cadel, dan lengan serta tungkai kanan lemas lumpuh saat bangun tidur subuh tadi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Keluarga menyadari saat pasien diajak bicara tidak menyahut jelas, onset kejadian diketahui persis 2.5 jam sebelum tiba di rumah sakit (Window of Opportunity < 4.5 jam) Dahulu: Hipertensi dan riwayat fibrilasi atrium tidak rutin minum pengencer darah
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 175/95 mmHg; Nadi: 92x/m ireguler; RR: 18x/m; Suhu: 36.7??C; Status Neurologis: Paresis N. VII dan N. XII dextra tipe sentral, hemiparesis dekstra kekuatan motorik ekstremitas atas 2/5 bawah 3/5, refleks Babinski dextra (+), Skor NIHSS: 9 (Defisit Neurologis Sedang)
Rencana Tindakan	Aktivasi Code Stroke cito, CT-Scan Kepala polos cito, evaluasi kriteria inklusi/eksklusi terapi trombolisis intravena Alteplase (rtPA)
Penunjang Medis	CT-Scan Kepala Non-Kontras: Tidak ditemukan tanda perdarahan intrakranial (ICH negatif), ASPECTS skor 9; GDS: 138 mg/dL; Hemostasis: INR 1.1 (normal, aman trombolisis)
Resep & Terapi Obat	Injeksi Alteplase (Actilyse rtPA) 0.9 mg/kgBB (10% bolus IV 1 menit, 90% sisanya drip dalam 60 menit); Citicoline 500mg (2x1 IV); Amlodipine 5mg oral; Ringerfundin 1500ml/24 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oklusi pembuluh darah otak, gangguan mobilitas fisik, hambatan komunikasi verbal
Rencana Intervensi	Monitoring ketat NIHSS dan tanda vital tiap 15 menit selama infus rtPA, waspada tanda perdarahan (gusi/hematuria/penurunan kesadaran mendadak), posisi head of bed 30 derajat
Evaluasi Tindakan	Pasca trombolisis 24 jam skor NIHSS menurun dramatis dari 9 menjadi 3, kekuatan motorik tangan kanan membaik dari 2/5 menjadi 4/5, bicara artikulatif
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 0 (Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Tim Code Stroke RS PON dr. Dimas Nugraha, Sp.N; Konsultan Neurovaskular dr. Al Rasyid, Sp.N(K); Perawat Unit Stroke Ns. Fitri

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 20125000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 50.000; Konsultasi Dokter Spesialis Saraf: 350.000; CT Scan Kepala Cito: 1.400.000; Obat Trombolisis rtPA: 12.000.000; Rawat Unit Stroke/ICU (3 hari): 5.500.000; Laboratorium: 750.000; Admin: 75.000
No. Transaksi	INV-20251104-110
Tgl Pembayaran	2025-11-26
Metode & Penanggung	Umum (Tunai) • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Persahabatan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-111

Master Rekam Medis

Alika Islamadina NIK: 34045404671081

Perempuan • 14 April 1967 / 58 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Affandi Gejayan No. 91, Kabupaten Sleman
No. Telepon / HP	0811-3997-6293
Pekerjaan & Agama	Content Creator • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	D3
No. Kartu BPJS	0012345686757
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Bells Palsy Dextra Stadium Akut (House-Brackmann Grade IV)

Keluhan Utama	Wajah sebelah kanan mendadak mencong perot, kelopak mata kanan tidak bisa menutup rapat, air mata mengalir sendiri saat bangun pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Makanan tertampung di pipi kanan saat mengunyah dan air minum merembes keluar dari sudut bibir kanan, telinga kanan terasa berdenging nyeri tumpul kemarin malam setelah naik motor tanpa helm full-face di malam dingin Dahulu: Tidak ada
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 78x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.6??C; Status Neurologis: Paresis N. VII dextra perifer tipe LMN (kerutan dahi kanan mendatar, mata kanan lagofthalmus 3 mm, Bell phenomenon (+), sulkus nasolabialis kanan datar, sudut mulut tertarik ke kiri)
Rencana Tindakan	Kortikosteroid oral tapering off dosis tinggi dini, obat tetes mata buatan (artificial tears) siang hari dan salep mata malam hari, fisioterapi stimulasi saraf wajah (Faradisasi) pasca hari ke-7
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Rutin & GDS: Normal; Otoskopi: Liang telinga tenang, tidak ada vesikel herpetik di meatus akustikus eksternus (Ramsay Hunt disingkirkan)
Resep & Terapi Obat	Prednisone tablet 20mg (3x1 oral pasca makan selama 5 hari, lalu tapering bertahap per 3 hari); Mecobalamin 500mcg (3x1 oral); Cendo Cenfresh tetes mata (1 tetes per 2 jam pada mata kanan); Cendo Vitrolenta salep mata (1x malam)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk wajah, risiko cedera kornea mata kanan (keratopati pajanan)
Rencana Intervensi	Anjurkan memakai penutup mata (eye patch) saat tidur agar kornea tidak kering lecet, edukasi senam wajah di depan cermin (tersenyum, meringis, mengerutkan dahi, bersiul)
Evaluasi Tindakan	Kelopak mata kanan mulai dapat menutup 90% pada evaluasi minggu kedua, sudut bibir simetris, fungsi wajah pulih ke Grade II
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 (pegal belakang telinga) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli Saraf dr. I Made Oka, Sp.N; Fisioterapi Wajah Ns. Ayu Krisna, S.Ft; Edukasi Tetes Mata Farmasi

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 620000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis Saraf: 175.000; Fisioterapi Stimulasi Listrik: 180.000; Obat Kortikosteroid & Tetes Mata: 210.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-111
Tgl Pembayaran	2025-11-27
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta Selatan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-112

Master Rekam Medis

Binar Mentari Pagi NIK: 35785907741082

Perempuan • 19 Juli 1974 / 51 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kertajaya Indah No. 92, Kota Surabaya
No. Telepon / HP	0812-4034-6346
Pekerjaan & Agama	Staf Pariwisata • Katolik
Pendidikan Terakhir	S1
No. Kartu BPJS	0012345686854
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Katarak Senilis Matur Okulus Sinistra (OS)

Keluhan Utama	Penglihatan mata kiri semakin buram berkabut tebal seperti tertutup asap putih sejak 8 bulan, silau bila melihat cahaya lampu di malam hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Mata tidak merah dan tidak terasa nyeri sama sekali, kacamata baca sudah diganti 3 kali tetap tidak bisa membaca tulisan koran Dahulu: Mata kanan sudah pernah dioperasi katarak phacoemulsification 2 tahun lalu dengan hasil terang
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 130/80 mmHg; Nadi: 80x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.5??C; Status Oftalmologis: VOD 6/6 dengan IOL in the bag jernih; VOS 1/60 tidak dapat dikoreksi kacamata; Slit lamp OS: Kornea jernih, COA dalam, iris tenang, lensa keruh putih keabu-abuan homogen (kekeruhan total nukleus dan korteks), shadow test (-), fundus refleks negatif
Rencana Tindakan	Operasi Fakoemulsifikasi (Phacoemulsification) dengan Implan Lensa Intraokular Lipat (Foldable IOL) Okulus Sinistra One-Day Care
Penunjang Medis	Biometri Mata (IOL Master): Power IOL OS +21.50 Dioptri; Tonometri Non-Kontak: TIO OD 14 mmHg, OS 16 mmHg (normal); GDS: 110 mg/dL
Resep & Terapi Obat	Cendo Tobroson (Tobramycin + Dexamethasone) tetes mata (6x1 tetes OS pasca bedah); Cendo Floxa tetes mata (4x1 OS); Cendo Noncort tetes mata (3x1 OS)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan persepsi sensori penglihatan, risiko cedera fisik/jatuh, kesiapan prosedur bedah mata
Rencana Intervensi	Persiapan midriatikum tetes mata pra operasi (Tropikamid 1%), instruksikan tidak mengucek mata, tidak membungkuk, dan memakai dop mata pelindung saat tidur selama 1 minggu
Evaluasi Tindakan	Operasi fakoemulsifikasi 15 menit tuntas tanpa jahitan luka insisi 2.2 mm valvular, visus post-op hari pertama VOS melonjak terang menjadi 6/7.5
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 1 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Irawan Kurnia, Sp.M(K); Operasi Fakoemulsifikasi dr. Irawan; Refraksionis Optisien Sdr. Fajar; Perawat Kamar Bedah Mata Ns. Euis

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11265000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 30.000; Konsultasi Spesialis Mata: 200.000; Biometri & USG Mata: 350.000; Operasi Phacoemulsification Foldable IOL: 7.800.000; Lensa Intraokular Premium: 2.500.000; Obat Tetes Mata Pasca Bedah: 320.000; Admin: 35.000
No. Transaksi	INV-20251104-112
Tgl Pembayaran	2025-11-28
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-113

Master Rekam Medis

Citra Kirana Siregar NIK: 35736410811083

Perempuan • 24 Oktober 1981 / 44 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen Boulevard No. 93, Kota Malang
No. Telepon / HP	0813-4071-6399
Pekerjaan & Agama	Arsitek Lansekap • Hindu
Pendidikan Terakhir	S2
No. Kartu BPJS	0012345686951
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Fase Aktif Auris Dextra (AD)

Keluhan Utama	Telinga kanan sering keluar cairan nanah kekuningan kental berbau busuk hilang timbul sejak kecil, pendengaran telinga kanan berkurang
Riwayat Penyakit	Sekarang: Cairan keluar kumat terutama jika telinga kemasukan air saat mandi atau sedang flu pilek berat, tidak ada pusing berputar maupun kelemahan otot wajah Dahulu: Riwayat infeksi telinga berulang sejak usia SD
Riwayat Alergi	Tidak ada
Pemeriksaan Fisik	TD: 120/80 mmHg; Nadi: 78x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36.7??C; Otoskopi Telinga Kanan (AD): Liang telinga lapang ada sekret mukopus berbau khas, perforasi membran timpani sentral berdiameter 4 mm (tipe aman/benigna), mukosa kavum timpani hiperemis basah tanpa kolesteatoma; Telinga Kiri (AS): Membran timpani intak refleks cahaya (+)
Rencana Tindakan	Pembersihan liang telinga (ear toilet) dengan suction mikro, terapi antibiotik tetes telinga topikal non-ototoksik, cuci telinga H2O2 3%, pro miringoplasti/timpanoplasti bila sudah fase tenang
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kanan (Air Bone Gap 35 dB, ambang dengar 45 dB); Rontgen Mastoid Schuller: Sklerotik mastoid kanan tanpa destruksi tulang
Resep & Terapi Obat	Cuci telinga H2O2 3% 3 tetes diamkan 3 menit sebelum obat tetes; Tarivid otic drops (Ofloxacin 0.3%) 4 tetes (2x1 AD selama 7 hari); Cefixime 200mg (2x1 oral selama 5 hari); Pseudoephedrine 30mg (3x1 oral)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Gangguan persepsi sensori pendengaran, gangguan rasa nyaman, risiko infeksi sekunder liang telinga
Rencana Intervensi	Edukasi mutlak telinga kanan TIDAK BOLEH kemasukan air sama sekali (gunakan ear plug dilapisi vaselin saat mandi), dilarang mengorek telinga dengan cotton bud, instruksi cara meneteskan obat telinga yang benar
Evaluasi Tindakan	Sekret telinga kanan kering tuntas pada hari ke-5 pengobatan, mukosa kavum timpani tenang pucat
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: 2 dari 10 • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan Poli THT dr. Yulfi Hendri, Sp.T.H.T.B.K.L(K); Pemeriksaan Audiometri Audiologis Ibu Nelfi; Tindakan Cuci Telinga Ns. Marlina

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 800000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis THT: 150.000; Cuci Telinga & Suction: 120.000; Audiometri Nada Murni: 200.000; Obat Tetes & Oral: 245.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-113
Tgl Pembayaran	2025-11-28
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Prof. Dr. I.G.N.G. Ngoerah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251104-114

Master Rekam Medis

Dinda Hauw Pratama NIK: 51714101881084

Perempuan • 01 Januari 1988 / 37 tahun • Status: Menikah

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Diponegoro No. 94, Kota Denpasar
No. Telepon / HP	0814-4108-6452
Pekerjaan & Agama	Beauty Advisor • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD
No. Kartu BPJS	0012345687048
Orang Tua / Wali	Bapak Hartono (Orang Tua / Ayah)
Informed Consent	Informed & General Consent Ditandatangani

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Dermatitis Atopik Fase Dewasa Eksaserbasi Akut (Kriteria Hanifin & Rajka)

Keluhan Utama	Kulit di lipatan siku tangan dan belakang lutut sangat gatal berbintik merah menebal dan bersisik kasar sejak 2 minggu
Riwayat Penyakit	Sekarang: Gatal dirasakan sangat hebat terutama di malam hari hingga sering menggaruk sampai berdarah lecet dan sulit tidur, keluhan kumat-kumatan sejak kecil bila stres kerjaan lembur atau cuaca lembap berdebu Dahulu: Ada riwayat asma bronkial saat anak-anak, riwayat bersin pagi hari (rinitis alergi)
Riwayat Alergi	Alergi debu tungau rumah dan makanan udang laut
Pemeriksaan Fisik	TD: 110/70 mmHg; Nadi: 76x/m; RR: 16x/m; Suhu: 36.5??C; Status Dermatologis: Regio fossa antecubiti dan fossa poplitea bilateral tampak plak eritematosa batas tidak tegas dengan likenifikasi (penebalan kulit), skuama halus, multipel ekskoriasi dan krusta kecokelatan akibat garukan
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi sedang-tinggi untuk lesi menebal, antihistamin penenang malam hari untuk memutus siklus gatal-garuk (itch-scratch cycle), pelembab kulit (emolien) sawar kulit intensif
Penunjang Medis	IgE Total Serum: 480 IU/mL (meningkat nyata); Skin Prick Test: Positif Dermatophagoides pteronyssinus
Resep & Terapi Obat	Mometasone Furoate krim 0.1% dioles tipis 1x sehari pada plak tebal malam hari selama 7 hari; Desoximetasone 0.25% krim; Cetirizine 10mg (1x1 malam); Hydroxyzine 25mg (1x1 malam bila gatal hebat); Ceramide barrier cream (oles seluruh tubuh 3x sehari sehabis mandi)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Pasien tiba di unit pelayanan dalam kondisi stabil, dilakukan triase dan pengkajian terintegrasi.
Diagnosa Keperawatan	Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi kronis dan trauma garukan, gangguan pola tidur e.c. pruritus nokturnal
Rencana Intervensi	Edukasi cara mandi yang benar (air suam-suam kuku maksimal 10 menit, gunakan sabun lembut tanpa busa/parfum, segera oleskan pelembab dalam waktu 3 menit setelah mengeringkan badan dengan handuk tepuk lembut), potong kuku pendek
Evaluasi Tindakan	Rasa gatal berkurang drastis pada hari ke-4, ekskoriasi mengering, likenifikasi menipis, tidur malam nyenyak
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Pruritus VAS: 8 dari 10 (Sangat gatal) • Skala GCS: E4 V5 M6 (15)
Riwayat Penanganan	Pemeriksaan dr. Shinta Nuria, Sp.D.V.E; Edukasi Skincare Barier Ns. Yanti; Pengambilan Krim di Farmasi Kulit

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1245000.00

Rincian Biaya	Registrasi: 25.000; Konsultasi Spesialis DVE: 175.000; Skin Prick Test Alergi: 450.000; Krim Kortikosteroid & Emolien: 380.000; Obat Antihistamin: 140.000; Admin: 15.000
No. Transaksi	INV-20251104-114
Tgl Pembayaran	2025-11-02
Metode & Penanggung	BPJS • Penanggung: Suami pasien
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-115

Master Rekam Medis

Dimas Setiawan NIK: 3174010603000001

Laki-laki • 2000-03-06 (25 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 10, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0811-1000-1000
Pekerjaan & Agama	Pegawai Negeri Sipil (PNS) • Islam
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0001210000000
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Dimas Setiawan (25 th) datang ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10115
Tgl Pembayaran	2025-10-17
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-116

Master Rekam Medis

Wulan Safitri NIK: 3273025306870002

Perempuan • 1987-06-13 (38 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 11, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0812-1037-1073
Pekerjaan & Agama	Guru Sekolah Dasar • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0001310000617
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Wulan Safitri (38 th) datang ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10116
Tgl Pembayaran	2025-10-18
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-117

Master Rekam Medis

Rizky Hutapea NIK: 3578032009740003

Laki-laki • 1974-09-20 (51 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 12, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0813-1074-1146
Pekerjaan & Agama	Wiraswasta • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0001410001234
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Rizky Hutapea (51 th) datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10117
Tgl Pembayaran	2025-10-20
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-118

Master Rekam Medis

Fani Rahmawati NIK: 3404046712610004

Perempuan • 1961-12-27 (64 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 13, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0814-1111-1219
Pekerjaan & Agama	Karyawan Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0001510001851
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Fani Rahmawati (64 th) datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10118
Tgl Pembayaran	2025-10-21
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-119

Master Rekam Medis

Anwar Wicaksono NIK: 3374050603480005

Laki-laki • 1948-03-06 (77 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 14, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0815-1148-1292
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik Tekstil • Buddha
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0001610002468
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Anwar Wicaksono (77 th) datang ke RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP H. Adam Malik Medan oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10119
Tgl Pembayaran	2025-10-18
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-120

Master Rekam Medis

Utami Hasibuan NIK: 3372065306950006

Perempuan • 1995-06-13 (30 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 15, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0816-1185-1365
Pekerjaan & Agama	Petani Padi • Islam
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0001710003085
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Utami Hasibuan (30 th) datang ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10120
Tgl Pembayaran	2025-10-19
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-121

Master Rekam Medis

Panji Ramadhan NIK: 1271072009820007

Laki-laki • 1982-09-20 (43 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 16, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0817-1222-1438
Pekerjaan & Agama	Pedagang Pasar Tradisional • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0001810003702
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Panji Ramadhan (43 th) datang ke RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tarakan Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10121
Tgl Pembayaran	2025-10-20
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Sanglah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-122

Master Rekam Medis

Rina Indrawati NIK: 1371086712690008

Perempuan • 1969-12-27 (56 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 17, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0818-1259-1511
Pekerjaan & Agama	Pensiunan BUMN • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0001910004319
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Rina Indrawati (56 th) datang ke RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Sanglah Denpasar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10122
Tgl Pembayaran	2025-10-21
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Al-Ihsan Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-123

Master Rekam Medis

Indra Hidayat NIK: 5171010603560009

Laki-laki • 1956-03-06 (69 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 18, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0811-1296-1584
Pekerjaan & Agama	Supir Angkutan Umum • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0002010004936
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Indra Hidayat (69 th) datang ke RSUD Al-Ihsan Bandung dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Al-Ihsan Bandung oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10123
Tgl Pembayaran	2025-10-19
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tugurejo Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-124

Master Rekam Medis

Kartika Puspitasari NIK: 7371025306030010

Perempuan • 2003-06-13 (22 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 19, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0812-1333-1657
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Buddha
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0002110005553
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Kartika Puspitasari (22 th) datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tugurejo Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10124
Tgl Pembayaran	2025-10-20
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Hermina Grand Wisata

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-125

Master Rekam Medis

Zainal Pasaribu NIK: 3573032009900011

Laki-laki • 1990-09-20 (35 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 20, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0813-1370-1730
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Islam
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0002210006170
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Zainal Pasaribu (35 th) datang ke RS Hermina Grand Wisata dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Hermina Grand Wisata oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10125
Tgl Pembayaran	2025-10-21
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Siloam Kebon Jeruk

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-126

Master Rekam Medis

Lia Handayani NIK: 3271046712770012

Perempuan • 1977-12-27 (48 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 21, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0814-1407-1803
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0002310006787
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Lia Handayani (48 th) datang ke RS Siloam Kebon Jeruk dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Siloam Kebon Jeruk oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10126
Tgl Pembayaran	2025-10-22
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Premier Bintaro

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-127

Master Rekam Medis

Gunawan Laksana NIK: 3275050603640013

Laki-laki • 1964-03-06 (61 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 22, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0815-1444-1876
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0002410007404
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Gunawan Laksana (61 th) datang ke RS Premier Bintaro dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Premier Bintaro oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10127
Tgl Pembayaran	2025-10-19
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Dustira Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-128

Master Rekam Medis

Cut Manurung NIK: 3671065306510014

Perempuan • 1951-06-13 (74 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 23, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0816-1481-1949
Pekerjaan & Agama	Peternak Ayam • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0002510008021
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Cut Manurung (74 th) datang ke RS Dustira Cimahi dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Dustira Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10128
Tgl Pembayaran	2025-10-20
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Carolus Salemba

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251105-129

Master Rekam Medis

Budi Utomo NIK: 1671072009980015

Laki-laki • 1998-09-20 (27 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 24, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0817-1518-2022
Pekerjaan & Agama	Tenaga Medis / Perawat • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0002610008638
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Budi Utomo (27 th) datang ke RS Carolus Salemba dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Carolus Salemba oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10129
Tgl Pembayaran	2025-10-22
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Islam Jakarta Cempaka Putih

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-130

Master Rekam Medis

Dian Damayanti NIK: 6471086712850016

Perempuan • 1985-12-27 (40 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 25, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0818-1555-2095
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0002710009255
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Dian Damayanti (40 th) datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10130
Tgl Pembayaran	2025-10-23
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-131

Master Rekam Medis

Oki Saputra NIK: 6371010603720017

Laki-laki • 1972-03-06 (53 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 26, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0811-1592-2168
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi Kantor • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0002810009872
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Oki Saputra (53 th) datang ke RSUD Moewardi Surakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Moewardi Surakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10131
Tgl Pembayaran	2025-10-20
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-132

Master Rekam Medis

Dina Maharani NIK: 6171025306590018

Perempuan • 1959-06-13 (66 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 27, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0812-1629-2241
Pekerjaan & Agama	Satpam Perumahan • Katolik
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0002910010489
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Dina Maharani (66 th) datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Banyumas oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10132
Tgl Pembayaran	2025-10-21
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibabat Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-133

Master Rekam Medis

Irfan Nasution NIK: 7171032009060019

Laki-laki • 2006-09-20 (19 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 28, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0813-1666-2314
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0003010011106
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Irfan Nasution (19 th) datang ke RSUD Cibabat Cimahi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Cibabat Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10133
Tgl Pembayaran	2025-10-22
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-134

Master Rekam Medis

Sari Kusumawardani NIK: 3274046712930020

Perempuan • 1993-12-27 (32 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 29, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0814-1703-2387
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0003110011723
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Sari Kusumawardani (32 th) datang ke RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10134
Tgl Pembayaran	2025-10-23
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-135

Master Rekam Medis

Maulana Gunawan NIK: 3174050603800021

Laki-laki • 1980-03-06 (45 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 30, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0815-1740-2460
Pekerjaan & Agama	Arsitek Mandiri • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0003210012340
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Maulana Gunawan (45 th) datang ke RSUP Fatmawati Jakarta dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Fatmawati Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10135
Tgl Pembayaran	2025-10-21
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-136

Master Rekam Medis

Nur Daulay NIK: 3273065306670022

Perempuan • 1967-06-13 (58 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 31, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0816-1777-2533
Pekerjaan & Agama	Konsultan IT • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0003310012957
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Nur Daulay (58 th) datang ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10136
Tgl Pembayaran	2025-10-22
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-137

Master Rekam Medis

Hadi Kusuma NIK: 3578072009540023

Laki-laki • 1954-09-20 (71 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 32, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0817-1814-2606
Pekerjaan & Agama	Akuntan Publik • Katolik
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0003410013574
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Hadi Kusuma (71 th) datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Ulin Banjarmasin oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10137
Tgl Pembayaran	2025-10-23
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-138

Master Rekam Medis

Anita Kurniasari NIK: 3404086712010024

Perempuan • 2001-12-27 (24 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 33, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0818-1851-2679
Pekerjaan & Agama	Pramusaji Restoran • Hindu
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0003510014191
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Anita Kurniasari (24 th) datang ke RSUD Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. M. Djamil Padang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10138
Tgl Pembayaran	2025-10-24
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-139

Master Rekam Medis

Wahyu Simanjuntak NIK: 3374010603880025

Laki-laki • 1988-03-06 (37 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 34, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0811-1888-2752
Pekerjaan & Agama	Pengemudi Ojek Online • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0003610014808
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Wahyu Simanjuntak (37 th) datang ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10139
Tgl Pembayaran	2025-10-21
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-140

Master Rekam Medis

Juwita Saraswati NIK: 3372025306750026

Perempuan • 1975-06-13 (50 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 35, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0812-1925-2825
Pekerjaan & Agama	Pegawai Negeri Sipil (PNS) • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0003710015425
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Juwita Saraswati (50 th) datang ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10140
Tgl Pembayaran	2025-10-22
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-141

Master Rekam Medis

Edi Riyadi NIK: 1271032009620027

Laki-laki • 1962-09-20 (63 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 36, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0813-1962-2898
Pekerjaan & Agama	Guru Sekolah Dasar • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0003810016042
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Edi Riyadi (63 th) datang ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10141
Tgl Pembayaran	2025-10-24
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-142

Master Rekam Medis

Zahra Sitompul NIK: 1371046712490028

Perempuan • 1949-12-27 (76 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 37, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0814-1999-2971
Pekerjaan & Agama	Wiraswasta • Katolik
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0003910016659
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Zahra Sitompul (76 th) datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10142
Tgl Pembayaran	2025-10-25
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-143

Master Rekam Medis

Yusuf Subekti NIK: 5171050603960029

Laki-laki • 1996-03-06 (29 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 38, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0815-2036-3044
Pekerjaan & Agama	Karyawan Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0004010017276
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Yusuf Subekti (29 th) datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10143
Tgl Pembayaran	2025-10-22
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251106-144

Master Rekam Medis

Ayu Harahap NIK: 7371065306830030

Perempuan • 1983-06-13 (42 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 39, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0816-2073-3117
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik Tekstil • Buddha
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0004110017893
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Ayu Harahap (42 th) datang ke RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP H. Adam Malik Medan oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10144
Tgl Pembayaran	2025-10-23
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-145

Master Rekam Medis

Muhammad Setiawan NIK: 3573072009700031

Laki-laki • 1970-09-20 (55 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 40, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0817-2110-3190
Pekerjaan & Agama	Petani Padi • Islam
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0004210018510
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Muhammad Setiawan (55 th) datang ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10145
Tgl Pembayaran	2025-10-24
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-146

Master Rekam Medis

Bella Safitri NIK: 3271086712570032

Perempuan • 1957-12-27 (68 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 41, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0818-2147-3263
Pekerjaan & Agama	Pedagang Pasar Tradisional • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0004310019127
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Bella Safitri (68 th) datang ke RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tarakan Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10146
Tgl Pembayaran	2025-10-25
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Sanglah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-147

Master Rekam Medis

Gilang Hutapea NIK: 3275010603040033

Laki-laki • 2004-03-06 (21 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 42, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0811-2184-3336
Pekerjaan & Agama	Pensiunan BUMN • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0004410019744
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Gilang Hutapea (21 th) datang ke RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Sanglah Denpasar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10147
Tgl Pembayaran	2025-10-23
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Al-Ihsan Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-148

Master Rekam Medis

Puspa Rahmawati NIK: 3671025306910034

Perempuan • 1991-06-13 (34 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 43, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0812-2221-3409
Pekerjaan & Agama	Supir Angkutan Umum • Hindu
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0004510020361
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Puspa Rahmawati (34 th) datang ke RSUD Al-Ihsan Bandung dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Al-Ihsan Bandung oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10148
Tgl Pembayaran	2025-10-24
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tugurejo Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-149

Master Rekam Medis

Kusuma Wicaksono NIK: 1671032009780035

Laki-laki • 1978-09-20 (47 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 44, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0813-2258-3482
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Buddha
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0004610020978
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Kusuma Wicaksono (47 th) datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tugurejo Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10149
Tgl Pembayaran	2025-10-25
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Hermina Grand Wisata

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-150

Master Rekam Medis

Gisela Hasibuan NIK: 6471046712650036

Perempuan • 1965-12-27 (60 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 45, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0814-2295-3555
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Islam
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0004710021595
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Gisela Hasibuan (60 th) datang ke RS Hermina Grand Wisata dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Hermina Grand Wisata oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10150
Tgl Pembayaran	2025-10-26
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Siloam Kebon Jeruk

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-151

Master Rekam Medis

Fajar Ramadhan NIK: 6371050603520037

Laki-laki • 1952-03-06 (73 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 46, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0815-2332-3628
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0004810022212
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Fajar Ramadhan (73 th) datang ke RS Siloam Kebon Jeruk dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Siloam Kebon Jeruk oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10151
Tgl Pembayaran	2025-10-23
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Premier Bintaro

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-152

Master Rekam Medis

Maya Indrawati NIK: 6171065306990038

Perempuan • 1999-06-13 (26 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 47, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0816-2369-3701
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0004910022829
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Maya Indrawati (26 th) datang ke RS Premier Bintaro dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Premier Bintaro oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10152
Tgl Pembayaran	2025-10-24
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Dustira Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-153

Master Rekam Medis

Teguh Hidayat NIK: 7171072009860039

Laki-laki • 1986-09-20 (39 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 48, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0817-2406-3774
Pekerjaan & Agama	Peternak Ayam • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0005010023446
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Teguh Hidayat (39 th) datang ke RS Dustira Cimahi dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Dustira Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10153
Tgl Pembayaran	2025-10-26
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Carolus Salemba

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-154

Master Rekam Medis

Hesti Puspitasari NIK: 3274086712730040

Perempuan • 1973-12-27 (52 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 49, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0818-2443-3847
Pekerjaan & Agama	Tenaga Medis / Perawat • Buddha
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0005110024063
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Hesti Puspitasari (52 th) datang ke RS Carolus Salemba dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Carolus Salemba oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10154
Tgl Pembayaran	2025-10-27
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Islam Jakarta Cempaka Putih

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-155

Master Rekam Medis

Chairul Pasaribu NIK: 3174010603600041

Laki-laki • 1960-03-06 (65 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 50, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0811-2480-3920
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0005210024680
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Chairul Pasaribu (65 th) datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10155
Tgl Pembayaran	2025-10-24
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-156

Master Rekam Medis

Winda Handayani NIK: 3273025306070042

Perempuan • 2007-06-13 (18 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 51, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0812-2517-3993
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi Kantor • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0005310025297
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Winda Handayani (18 th) datang ke RSUD Moewardi Surakarta dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Moewardi Surakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10156
Tgl Pembayaran	2025-10-25
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-157

Master Rekam Medis

Surya Laksana NIK: 3578032009940043

Laki-laki • 1994-09-20 (31 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 52, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0813-2554-4066
Pekerjaan & Agama	Satpam Perumahan • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0005410025914
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Surya Laksana (31 th) datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Banyumas oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10157
Tgl Pembayaran	2025-10-26
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibabat Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-158

Master Rekam Medis

Sri Manurung NIK: 3404046712810044

Perempuan • 1981-12-27 (44 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 53, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0814-2591-4139
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0005510026531
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Sri Manurung (44 th) datang ke RSUD Cibabat Cimahi dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Cibabat Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10158
Tgl Pembayaran	2025-10-27
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251107-159

Master Rekam Medis

Kurniawan Utomo NIK: 3374050603680045

Laki-laki • 1968-03-06 (57 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 54, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0815-2628-4212
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0005610027148
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Kurniawan Utomo (57 th) datang ke RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10159
Tgl Pembayaran	2025-10-25
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-160

Master Rekam Medis

Novi Damayanti NIK: 3372065306550046

Perempuan • 1955-06-13 (70 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 55, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0816-2665-4285
Pekerjaan & Agama	Arsitek Mandiri • Islam
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0005710027765
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Novi Damayanti (70 th) datang ke RSUP Fatmawati Jakarta dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Fatmawati Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10160
Tgl Pembayaran	2025-10-26
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-161

Master Rekam Medis

Candra Saputra NIK: 1271072009020047

Laki-laki • 2002-09-20 (23 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 56, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0817-2702-4358
Pekerjaan & Agama	Konsultan IT • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0005810028382
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Candra Saputra (23 th) datang ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10161
Tgl Pembayaran	2025-10-27
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-162

Master Rekam Medis

Nadia Maharani NIK: 1371086712890048

Perempuan • 1989-12-27 (36 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 57, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0818-2739-4431
Pekerjaan & Agama	Akuntan Publik • Katolik
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0005910028999
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Nadia Maharani (36 th) datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Ulin Banjarmasin oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10162
Tgl Pembayaran	2025-10-28
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-163

Master Rekam Medis

Ilham Nasution NIK: 5171010603760049

Laki-laki • 1976-03-06 (49 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 58, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0811-2776-4504
Pekerjaan & Agama	Pramusaji Restoran • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0006010029616
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Ilham Nasution (49 th) datang ke RSUD Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. M. Djamil Padang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10163
Tgl Pembayaran	2025-10-25
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-164

Master Rekam Medis

Eka Kusumawardani NIK: 7371025306630050

Perempuan • 1963-06-13 (62 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 59, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0812-2813-4577
Pekerjaan & Agama	Pengemudi Ojek Online • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0006110030233
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Eka Kusumawardani (62 th) datang ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10164
Tgl Pembayaran	2025-10-26
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-165

Master Rekam Medis

Dimas Gunawan NIK: 3573032009500051

Laki-laki • 1950-09-20 (75 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 60, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0813-2850-4650
Pekerjaan & Agama	Pegawai Negeri Sipil (PNS) • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0006210030850
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Dimas Gunawan (75 th) datang ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10165
Tgl Pembayaran	2025-10-28
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-166

Master Rekam Medis

Wulan Daulay NIK: 3271046712970052

Perempuan • 1997-12-27 (28 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 61, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0814-2887-4723
Pekerjaan & Agama	Guru Sekolah Dasar • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0006310031467
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Wulan Daulay (28 th) datang ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10166
Tgl Pembayaran	2025-10-29
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-167

Master Rekam Medis

Rizky Kusuma NIK: 3275050603840053

Laki-laki • 1984-03-06 (41 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 62, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0815-2924-4796
Pekerjaan & Agama	Wiraswasta • Katolik
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0006410032084
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Rizky Kusuma (41 th) datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10167
Tgl Pembayaran	2025-10-26
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-168

Master Rekam Medis

Fani Kurniasari NIK: 3671065306710054

Perempuan • 1971-06-13 (54 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 63, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0816-2961-4869
Pekerjaan & Agama	Karyawan Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0006510032701
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Fani Kurniasari (54 th) datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10168
Tgl Pembayaran	2025-10-27
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-169

Master Rekam Medis

Anwar Simanjuntak NIK: 1671072009580055

Laki-laki • 1958-09-20 (67 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 64, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0817-2998-4942
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik Tekstil • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0006610033318
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Anwar Simanjuntak (67 th) datang ke RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP H. Adam Malik Medan oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10169
Tgl Pembayaran	2025-10-28
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-170

Master Rekam Medis

Utami Saraswati NIK: 6471086712050056

Perempuan • 2005-12-27 (20 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 65, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0818-3035-5015
Pekerjaan & Agama	Petani Padi • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0006710033935
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Utami Saraswati (20 th) datang ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10170
Tgl Pembayaran	2025-10-29
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-171

Master Rekam Medis

Panji Riyadi NIK: 6371010603920057

Laki-laki • 1992-03-06 (33 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 66, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0811-3072-5088
Pekerjaan & Agama	Pedagang Pasar Tradisional • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0006810034552
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Panji Riyadi (33 th) datang ke RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tarakan Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10171
Tgl Pembayaran	2025-10-27
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Sanglah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-172

Master Rekam Medis

Rina Sitompul NIK: 6171025306790058

Perempuan • 1979-06-13 (46 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 67, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0812-3109-5161
Pekerjaan & Agama	Pensiunan BUMN • Katolik
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0006910035169
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Rina Sitompul (46 th) datang ke RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Sanglah Denpasar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10172
Tgl Pembayaran	2025-10-28
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Al-Ihsan Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-173

Master Rekam Medis

Indra Subekti NIK: 7171032009660059

Laki-laki • 1966-09-20 (59 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 68, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0813-3146-5234
Pekerjaan & Agama	Supir Angkutan Umum • Hindu
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0007010035786
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Indra Subekti (59 th) datang ke RSUD Al-Ihsan Bandung dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Al-Ihsan Bandung oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10173
Tgl Pembayaran	2025-10-29
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tugurejo Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251108-174

Master Rekam Medis

Kartika Harahap NIK: 3274046712530060

Perempuan • 1953-12-27 (72 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 69, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0814-3183-5307
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Buddha
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0007110036403
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Kartika Harahap (72 th) datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tugurejo Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10174
Tgl Pembayaran	2025-10-30
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Hermina Grand Wisata

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-175

Master Rekam Medis

Zainal Setiawan NIK: 3174050603000061

Laki-laki • 2000-03-06 (25 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 70, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0815-3220-5380
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Islam
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0007210037020
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Zainal Setiawan (25 th) datang ke RS Hermina Grand Wisata dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Hermina Grand Wisata oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10175
Tgl Pembayaran	2025-10-27
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Siloam Kebon Jeruk

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-176

Master Rekam Medis

Lia Safitri NIK: 3273065306870062

Perempuan • 1987-06-13 (38 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 71, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0816-3257-5453
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0007310037637
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Lia Safitri (38 th) datang ke RS Siloam Kebon Jeruk dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Siloam Kebon Jeruk oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10176
Tgl Pembayaran	2025-10-28
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Premier Bintaro

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-177

Master Rekam Medis

Gunawan Hutapea NIK: 3578072009740063

Laki-laki • 1974-09-20 (51 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 72, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0817-3294-5526
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0007410038254
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Gunawan Hutapea (51 th) datang ke RS Premier Bintaro dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Premier Bintaro oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10177
Tgl Pembayaran	2025-10-30
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Dustira Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-178

Master Rekam Medis

Cut Rahmawati NIK: 3404086712610064

Perempuan • 1961-12-27 (64 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 73, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0818-3331-5599
Pekerjaan & Agama	Peternak Ayam • Hindu
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0007510038871
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Cut Rahmawati (64 th) datang ke RS Dustira Cimahi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Dustira Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10178
Tgl Pembayaran	2025-10-31
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Carolus Salemba

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-179

Master Rekam Medis

Budi Wicaksono NIK: 3374010603480065

Laki-laki • 1948-03-06 (77 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 74, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0811-3368-5672
Pekerjaan & Agama	Tenaga Medis / Perawat • Buddha
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0007610039488
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Budi Wicaksono (77 th) datang ke RS Carolus Salemba dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Carolus Salemba oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10179
Tgl Pembayaran	2025-10-28
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Islam Jakarta Cempaka Putih

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-180

Master Rekam Medis

Dian Hasibuan NIK: 3372025306950066

Perempuan • 1995-06-13 (30 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 75, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0812-3405-5745
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0007710040105
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Dian Hasibuan (30 th) datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10180
Tgl Pembayaran	2025-10-29
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-181

Master Rekam Medis

Oki Ramadhan NIK: 1271032009820067

Laki-laki • 1982-09-20 (43 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 76, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0813-3442-5818
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi Kantor • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0007810040722
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Oki Ramadhan (43 th) datang ke RSUD Moewardi Surakarta dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Moewardi Surakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10181
Tgl Pembayaran	2025-10-30
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-182

Master Rekam Medis

Dina Indrawati NIK: 1371046712690068

Perempuan • 1969-12-27 (56 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 77, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0814-3479-5891
Pekerjaan & Agama	Satpam Perumahan • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0007910041339
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Dina Indrawati (56 th) datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Banyumas oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10182
Tgl Pembayaran	2025-10-31
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibabat Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-183

Master Rekam Medis

Irfan Hidayat NIK: 5171050603560069

Laki-laki • 1956-03-06 (69 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 78, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0815-3516-5964
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0008010041956
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Irfan Hidayat (69 th) datang ke RSUD Cibabat Cimahi dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Cibabat Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10183
Tgl Pembayaran	2025-10-29
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-184

Master Rekam Medis

Sari Puspitasari NIK: 7371065306030070

Perempuan • 2003-06-13 (22 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 79, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0816-3553-6037
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Buddha
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0008110042573
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Sari Puspitasari (22 th) datang ke RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10184
Tgl Pembayaran	2025-10-30
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-185

Master Rekam Medis

Maulana Pasaribu NIK: 3573072009900071

Laki-laki • 1990-09-20 (35 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 80, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0817-3590-6110
Pekerjaan & Agama	Arsitek Mandiri • Islam
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0008210043190
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Maulana Pasaribu (35 th) datang ke RSUP Fatmawati Jakarta dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Fatmawati Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10185
Tgl Pembayaran	2025-10-31
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-186

Master Rekam Medis

Nur Handayani NIK: 3271086712770072

Perempuan • 1977-12-27 (48 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 81, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0818-3627-6183
Pekerjaan & Agama	Konsultan IT • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0008310043807
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Nur Handayani (48 th) datang ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10186
Tgl Pembayaran	2025-11-01
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-187

Master Rekam Medis

Hadi Laksana NIK: 3275010603640073

Laki-laki • 1964-03-06 (61 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 82, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0811-3664-6256
Pekerjaan & Agama	Akuntan Publik • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0008410044424
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Hadi Laksana (61 th) datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Ulin Banjarmasin oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10187
Tgl Pembayaran	2025-10-29
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-188

Master Rekam Medis

Anita Manurung NIK: 3671025306510074

Perempuan • 1951-06-13 (74 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 83, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0812-3701-6329
Pekerjaan & Agama	Pramusaji Restoran • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0008510045041
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Anita Manurung (74 th) datang ke RSUD Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. M. Djamil Padang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10188
Tgl Pembayaran	2025-10-30
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251109-189

Master Rekam Medis

Wahyu Utomo NIK: 1671032009980075

Laki-laki • 1998-09-20 (27 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 84, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0813-3738-6402
Pekerjaan & Agama	Pengemudi Ojek Online • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0008610045658
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Wahyu Utomo (27 th) datang ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10189
Tgl Pembayaran	2025-11-01
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-190

Master Rekam Medis

Juwita Damayanti NIK: 6471046712850076

Perempuan • 1985-12-27 (40 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 85, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0814-3775-6475
Pekerjaan & Agama	Pegawai Negeri Sipil (PNS) • Islam
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0008710046275
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Juwita Damayanti (40 th) datang ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10190
Tgl Pembayaran	2025-11-02
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-191

Master Rekam Medis

Edi Saputra NIK: 6371050603720077

Laki-laki • 1972-03-06 (53 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 86, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0815-3812-6548
Pekerjaan & Agama	Guru Sekolah Dasar • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0008810046892
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Edi Saputra (53 th) datang ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10191
Tgl Pembayaran	2025-10-30
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-192

Master Rekam Medis

Zahra Maharani NIK: 6171065306590078

Perempuan • 1959-06-13 (66 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 87, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0816-3849-6621
Pekerjaan & Agama	Wiraswasta • Katolik
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0008910047509
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Zahra Maharani (66 th) datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10192
Tgl Pembayaran	2025-10-31
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-193

Master Rekam Medis

Yusuf Nasution NIK: 7171072009060079

Laki-laki • 2006-09-20 (19 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 88, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0817-3886-6694
Pekerjaan & Agama	Karyawan Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0009010048126
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Yusuf Nasution (19 th) datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10193
Tgl Pembayaran	2025-11-01
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-194

Master Rekam Medis

Ayu Kusumawardani NIK: 3274086712930080

Perempuan • 1993-12-27 (32 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 89, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0818-3923-6767
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik Tekstil • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0009110048743
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Ayu Kusumawardani (32 th) datang ke RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP H. Adam Malik Medan oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10194
Tgl Pembayaran	2025-11-02
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-195

Master Rekam Medis

Muhammad Gunawan NIK: 3174010603800081

Laki-laki • 1980-03-06 (45 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 90, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0811-3960-6840
Pekerjaan & Agama	Petani Padi • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0001210049360
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Muhammad Gunawan (45 th) datang ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10195
Tgl Pembayaran	2025-10-31
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-196

Master Rekam Medis

Bella Daulay NIK: 3273025306670082

Perempuan • 1967-06-13 (58 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 91, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0812-3997-6913
Pekerjaan & Agama	Pedagang Pasar Tradisional • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0001310049977
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Bella Daulay (58 th) datang ke RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tarakan Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10196
Tgl Pembayaran	2025-11-01
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Sanglah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-197

Master Rekam Medis

Gilang Kusuma NIK: 3578032009540083

Laki-laki • 1954-09-20 (71 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 92, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0813-4034-6986
Pekerjaan & Agama	Pensiunan BUMN • Katolik
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0001410050594
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Gilang Kusuma (71 th) datang ke RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Sanglah Denpasar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10197
Tgl Pembayaran	2025-11-02
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Al-Ihsan Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-198

Master Rekam Medis

Puspa Kurniasari NIK: 3404046712010084

Perempuan • 2001-12-27 (24 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 93, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0814-4071-7059
Pekerjaan & Agama	Supir Angkutan Umum • Hindu
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0001510051211
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Puspa Kurniasari (24 th) datang ke RSUD Al-Ihsan Bandung dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Al-Ihsan Bandung oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10198
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tugurejo Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-199

Master Rekam Medis

Kusuma Simanjuntak NIK: 3374050603880085

Laki-laki • 1988-03-06 (37 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 94, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0815-4108-7132
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0001610051828
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Kusuma Simanjuntak (37 th) datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tugurejo Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10199
Tgl Pembayaran	2025-10-31
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Hermina Grand Wisata

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-200

Master Rekam Medis

Gisela Saraswati NIK: 3372065306750086

Perempuan • 1975-06-13 (50 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 95, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0816-4145-7205
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0001710052445
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Gisela Saraswati (50 th) datang ke RS Hermina Grand Wisata dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Hermina Grand Wisata oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10200
Tgl Pembayaran	2025-11-01
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Siloam Kebon Jeruk

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-201

Master Rekam Medis

Fajar Riyadi NIK: 1271072009620087

Laki-laki • 1962-09-20 (63 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 96, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0817-4182-7278
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0001810053062
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Fajar Riyadi (63 th) datang ke RS Siloam Kebon Jeruk dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Siloam Kebon Jeruk oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10201
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Premier Bintaro

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-202

Master Rekam Medis

Maya Sitompul NIK: 1371086712490088

Perempuan • 1949-12-27 (76 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 97, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0818-4219-7351
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Katolik
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0001910053679
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Maya Sitompul (76 th) datang ke RS Premier Bintaro dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Premier Bintaro oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10202
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Dustira Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-203

Master Rekam Medis

Teguh Subekti NIK: 5171010603960089

Laki-laki • 1996-03-06 (29 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 98, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0811-4256-7424
Pekerjaan & Agama	Peternak Ayam • Hindu
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0002010054296
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Teguh Subekti (29 th) datang ke RS Dustira Cimahi dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Dustira Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10203
Tgl Pembayaran	2025-11-01
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Carolus Salemba

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251110-204

Master Rekam Medis

Hesti Harahap NIK: 7371025306830090

Perempuan • 1983-06-13 (42 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 99, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0812-4293-7497
Pekerjaan & Agama	Tenaga Medis / Perawat • Buddha
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0002110054913
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Hesti Harahap (42 th) datang ke RS Carolus Salemba dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Carolus Salemba oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10204
Tgl Pembayaran	2025-11-02
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Islam Jakarta Cempaka Putih

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-205

Master Rekam Medis

Chairul Setiawan NIK: 3573032009700091

Laki-laki • 1970-09-20 (55 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 100, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0813-4330-7570
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0002210055530
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Chairul Setiawan (55 th) datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10205
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-206

Master Rekam Medis

Winda Safitri NIK: 3271046712570092

Perempuan • 1957-12-27 (68 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 101, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0814-4367-7643
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi Kantor • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0002310056147
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Winda Safitri (68 th) datang ke RSUD Moewardi Surakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Moewardi Surakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10206
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-207

Master Rekam Medis

Surya Hutapea NIK: 3275050603040093

Laki-laki • 2004-03-06 (21 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 102, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0815-4404-7716
Pekerjaan & Agama	Satpam Perumahan • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0002410056764
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Surya Hutapea (21 th) datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Banyumas oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10207
Tgl Pembayaran	2025-11-02
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibabat Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-208

Master Rekam Medis

Sri Rahmawati NIK: 3671065306910094

Perempuan • 1991-06-13 (34 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 103, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0816-4441-7789
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Hindu
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0002510057381
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Sri Rahmawati (34 th) datang ke RSUD Cibabat Cimahi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Cibabat Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10208
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-209

Master Rekam Medis

Kurniawan Wicaksono NIK: 1671072009780095

Laki-laki • 1978-09-20 (47 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 104, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0817-4478-7862
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Buddha
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0002610057998
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Kurniawan Wicaksono (47 th) datang ke RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10209
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-210

Master Rekam Medis

Novi Hasibuan NIK: 6471086712650096

Perempuan • 1965-12-27 (60 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 105, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0818-4515-7935
Pekerjaan & Agama	Arsitek Mandiri • Islam
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0002710058615
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Novi Hasibuan (60 th) datang ke RSUP Fatmawati Jakarta dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Fatmawati Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10210
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-211

Master Rekam Medis

Candra Ramadhan NIK: 6371010603520097

Laki-laki • 1952-03-06 (73 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 106, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0811-4552-8008
Pekerjaan & Agama	Konsultan IT • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0002810059232
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Candra Ramadhan (73 th) datang ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10211
Tgl Pembayaran	2025-11-02
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-212

Master Rekam Medis

Nadia Indrawati NIK: 6171025306990098

Perempuan • 1999-06-13 (26 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 107, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0812-4589-8081
Pekerjaan & Agama	Akuntan Publik • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0002910059849
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Nadia Indrawati (26 th) datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Ulin Banjarmasin oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10212
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-213

Master Rekam Medis

Ilham Hidayat NIK: 7171032009860099

Laki-laki • 1986-09-20 (39 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 108, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0813-4626-8154
Pekerjaan & Agama	Pramusaji Restoran • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0003010060466
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Ilham Hidayat (39 th) datang ke RSUD Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. M. Djamil Padang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10213
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-214

Master Rekam Medis

Eka Puspitasari NIK: 3274046712730100

Perempuan • 1973-12-27 (52 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 109, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0814-4663-8227
Pekerjaan & Agama	Pengemudi Ojek Online • Buddha
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0003110061083
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Eka Puspitasari (52 th) datang ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10214
Tgl Pembayaran	2025-11-06
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-215

Master Rekam Medis

Dimas Pasaribu NIK: 3174050603600101

Laki-laki • 1960-03-06 (65 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 110, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0815-4700-8300
Pekerjaan & Agama	Pegawai Negeri Sipil (PNS) • Islam
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0003210061700
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Dimas Pasaribu (65 th) datang ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10215
Tgl Pembayaran	2025-11-03
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-216

Master Rekam Medis

Wulan Handayani NIK: 3273065306070102

Perempuan • 2007-06-13 (18 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 111, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0816-4737-8373
Pekerjaan & Agama	Guru Sekolah Dasar • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0003310062317
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Wulan Handayani (18 th) datang ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10216
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-217

Master Rekam Medis

Rizky Laksana NIK: 3578072009940103

Laki-laki • 1994-09-20 (31 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 112, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0817-4774-8446
Pekerjaan & Agama	Wiraswasta • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0003410062934
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Rizky Laksana (31 th) datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10217
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-218

Master Rekam Medis

Fani Manurung NIK: 3404086712810104

Perempuan • 1981-12-27 (44 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 113, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0818-4811-8519
Pekerjaan & Agama	Karyawan Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0003510063551
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Fani Manurung (44 th) datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10218
Tgl Pembayaran	2025-11-06
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251111-219

Master Rekam Medis

Anwar Utomo NIK: 3374010603680105

Laki-laki • 1968-03-06 (57 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 114, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0811-4848-8592
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik Tekstil • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0003610064168
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Anwar Utomo (57 th) datang ke RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP H. Adam Malik Medan oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10219
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-220

Master Rekam Medis

Utami Damayanti NIK: 3372025306550106

Perempuan • 1955-06-13 (70 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 115, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0812-4885-8665
Pekerjaan & Agama	Petani Padi • Islam
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0003710064785
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Utami Damayanti (70 th) datang ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10220
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-221

Master Rekam Medis

Panji Saputra NIK: 1271032009020107

Laki-laki • 2002-09-20 (23 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 116, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0813-4922-8738
Pekerjaan & Agama	Pedagang Pasar Tradisional • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0003810065402
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Panji Saputra (23 th) datang ke RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tarakan Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10221
Tgl Pembayaran	2025-11-06
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Sanglah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-222

Master Rekam Medis

Rina Maharani NIK: 1371046712890108

Perempuan • 1989-12-27 (36 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 117, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0814-4959-8811
Pekerjaan & Agama	Pensiunan BUMN • Katolik
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0003910066019
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Rina Maharani (36 th) datang ke RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Sanglah Denpasar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10222
Tgl Pembayaran	2025-11-07
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Al-Ihsan Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-223

Master Rekam Medis

Indra Nasution NIK: 5171050603760109

Laki-laki • 1976-03-06 (49 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 118, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0815-4996-8884
Pekerjaan & Agama	Supir Angkutan Umum • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0004010066636
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Indra Nasution (49 th) datang ke RSUD Al-Ihsan Bandung dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Al-Ihsan Bandung oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10223
Tgl Pembayaran	2025-11-04
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tugurejo Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-224

Master Rekam Medis

Kartika Kusumawardani NIK: 7371065306630110

Perempuan • 1963-06-13 (62 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 119, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0816-5033-8957
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0004110067253
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Kartika Kusumawardani (62 th) datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tugurejo Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10224
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Hermina Grand Wisata

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-225

Master Rekam Medis

Zainal Gunawan NIK: 3573072009500111

Laki-laki • 1950-09-20 (75 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 120, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0817-5070-9030
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0004210067870
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Zainal Gunawan (75 th) datang ke RS Hermina Grand Wisata dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Hermina Grand Wisata oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10225
Tgl Pembayaran	2025-11-07
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Siloam Kebon Jeruk

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-226

Master Rekam Medis

Lia Daulay NIK: 3271086712970112

Perempuan • 1997-12-27 (28 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 121, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0818-5107-9103
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0004310068487
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Lia Daulay (28 th) datang ke RS Siloam Kebon Jeruk dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Siloam Kebon Jeruk oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10226
Tgl Pembayaran	2025-11-08
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Premier Bintaro

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-227

Master Rekam Medis

Gunawan Kusuma NIK: 3275010603840113

Laki-laki • 1984-03-06 (41 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 122, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0811-5144-9176
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Katolik
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0004410069104
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Gunawan Kusuma (41 th) datang ke RS Premier Bintaro dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Premier Bintaro oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10227
Tgl Pembayaran	2025-11-05
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Dustira Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-228

Master Rekam Medis

Cut Kurniasari NIK: 3671025306710114

Perempuan • 1971-06-13 (54 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 123, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0812-5181-9249
Pekerjaan & Agama	Peternak Ayam • Hindu
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0004510069721
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Cut Kurniasari (54 th) datang ke RS Dustira Cimahi dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Dustira Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10228
Tgl Pembayaran	2025-11-06
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Carolus Salemba

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-229

Master Rekam Medis

Budi Simanjuntak NIK: 1671032009580115

Laki-laki • 1958-09-20 (67 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 124, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0813-5218-9322
Pekerjaan & Agama	Tenaga Medis / Perawat • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0004610070338
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Budi Simanjuntak (67 th) datang ke RS Carolus Salemba dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Carolus Salemba oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10229
Tgl Pembayaran	2025-11-07
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Islam Jakarta Cempaka Putih

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-230

Master Rekam Medis

Dian Saraswati NIK: 6471046712050116

Perempuan • 2005-12-27 (20 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 125, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0814-5255-9395
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0004710070955
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Dian Saraswati (20 th) datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10230
Tgl Pembayaran	2025-11-08
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-231

Master Rekam Medis

Oki Riyadi NIK: 6371050603920117

Laki-laki • 1992-03-06 (33 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 126, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0815-5292-9468
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi Kantor • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0004810071572
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Oki Riyadi (33 th) datang ke RSUD Moewardi Surakarta dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Moewardi Surakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10231
Tgl Pembayaran	2025-11-06
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-232

Master Rekam Medis

Dina Sitompul NIK: 6171065306790118

Perempuan • 1979-06-13 (46 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 127, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0816-5329-9541
Pekerjaan & Agama	Satpam Perumahan • Katolik
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0004910072189
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Dina Sitompul (46 th) datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Banyumas oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10232
Tgl Pembayaran	2025-11-07
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibabat Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-233

Master Rekam Medis

Irfan Subekti NIK: 7171072009660119

Laki-laki • 1966-09-20 (59 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 128, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0817-5366-9614
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Hindu
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0005010072806
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Irfan Subekti (59 th) datang ke RSUD Cibabat Cimahi dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Cibabat Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10233
Tgl Pembayaran	2025-11-08
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251112-234

Master Rekam Medis

Sari Harahap NIK: 3274086712530120

Perempuan • 1953-12-27 (72 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 129, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0818-5403-9687
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Buddha
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0005110073423
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Sari Harahap (72 th) datang ke RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10234
Tgl Pembayaran	2025-11-09
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-235

Master Rekam Medis

Maulana Setiawan NIK: 3174010603000121

Laki-laki • 2000-03-06 (25 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 130, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0811-5440-9760
Pekerjaan & Agama	Arsitek Mandiri • Islam
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0005210074040
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Maulana Setiawan (25 th) datang ke RSUP Fatmawati Jakarta dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Fatmawati Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10235
Tgl Pembayaran	2025-11-06
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-236

Master Rekam Medis

Nur Safitri NIK: 3273025306870122

Perempuan • 1987-06-13 (38 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 131, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0812-5477-9833
Pekerjaan & Agama	Konsultan IT • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0005310074657
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Nur Safitri (38 th) datang ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10236
Tgl Pembayaran	2025-11-07
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-237

Master Rekam Medis

Hadi Hutapea NIK: 3578032009740123

Laki-laki • 1974-09-20 (51 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 132, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0813-5514-9906
Pekerjaan & Agama	Akuntan Publik • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0005410075274
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Hadi Hutapea (51 th) datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Ulin Banjarmasin oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10237
Tgl Pembayaran	2025-11-09
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-238

Master Rekam Medis

Anita Rahmawati NIK: 3404046712610124

Perempuan • 1961-12-27 (64 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 133, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0814-5551-9979
Pekerjaan & Agama	Pramusaji Restoran • Hindu
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0005510075891
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Anita Rahmawati (64 th) datang ke RSUD Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. M. Djamil Padang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10238
Tgl Pembayaran	2025-11-10
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-239

Master Rekam Medis

Wahyu Wicaksono NIK: 3374050603480125

Laki-laki • 1948-03-06 (77 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 134, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0815-5588-1053
Pekerjaan & Agama	Pengemudi Ojek Online • Buddha
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0005610076508
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Wahyu Wicaksono (77 th) datang ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10239
Tgl Pembayaran	2025-11-07
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-240

Master Rekam Medis

Juwita Hasibuan NIK: 3372065306950126

Perempuan • 1995-06-13 (30 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 135, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0816-5625-1126
Pekerjaan & Agama	Pegawai Negeri Sipil (PNS) • Islam
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0005710077125
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Juwita Hasibuan (30 th) datang ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10240
Tgl Pembayaran	2025-11-08
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-241

Master Rekam Medis

Edi Ramadhan NIK: 1271072009820127

Laki-laki • 1982-09-20 (43 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 136, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0817-5662-1199
Pekerjaan & Agama	Guru Sekolah Dasar • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0005810077742
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Edi Ramadhan (43 th) datang ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10241
Tgl Pembayaran	2025-11-09
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-242

Master Rekam Medis

Zahra Indrawati NIK: 1371086712690128

Perempuan • 1969-12-27 (56 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 137, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0818-5699-1272
Pekerjaan & Agama	Wiraswasta • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0005910078359
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Zahra Indrawati (56 th) datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10242
Tgl Pembayaran	2025-11-10
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-243

Master Rekam Medis

Yusuf Hidayat NIK: 5171010603560129

Laki-laki • 1956-03-06 (69 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 138, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0811-5736-1345
Pekerjaan & Agama	Karyawan Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0006010078976
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Yusuf Hidayat (69 th) datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10243
Tgl Pembayaran	2025-11-08
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-244

Master Rekam Medis

Ayu Puspitasari NIK: 7371025306030130

Perempuan • 2003-06-13 (22 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 139, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0812-5773-1418
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik Tekstil • Buddha
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0006110079593
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Ayu Puspitasari (22 th) datang ke RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP H. Adam Malik Medan oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10244
Tgl Pembayaran	2025-11-09
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-245

Master Rekam Medis

Muhammad Pasaribu NIK: 3573032009900131

Laki-laki • 1990-09-20 (35 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 140, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0813-5810-1491
Pekerjaan & Agama	Petani Padi • Islam
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0006210080210
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Muhammad Pasaribu (35 th) datang ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10245
Tgl Pembayaran	2025-11-10
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-246

Master Rekam Medis

Bella Handayani NIK: 3271046712770132

Perempuan • 1977-12-27 (48 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 141, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0814-5847-1564
Pekerjaan & Agama	Pedagang Pasar Tradisional • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0006310080827
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Bella Handayani (48 th) datang ke RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tarakan Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10246
Tgl Pembayaran	2025-11-11
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Sanglah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-247

Master Rekam Medis

Gilang Laksana NIK: 3275050603640133

Laki-laki • 1964-03-06 (61 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 142, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0815-5884-1637
Pekerjaan & Agama	Pensiunan BUMN • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0006410081444
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Gilang Laksana (61 th) datang ke RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Sanglah Denpasar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10247
Tgl Pembayaran	2025-11-08
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Al-Ihsan Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-248

Master Rekam Medis

Puspa Manurung NIK: 3671065306510134

Perempuan • 1951-06-13 (74 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 143, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0816-5921-1710
Pekerjaan & Agama	Supir Angkutan Umum • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0006510082061
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Puspa Manurung (74 th) datang ke RSUD Al-Ihsan Bandung dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Al-Ihsan Bandung oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10248
Tgl Pembayaran	2025-11-09
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tugurejo Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251113-249

Master Rekam Medis

Kusuma Utomo NIK: 1671072009980135

Laki-laki • 1998-09-20 (27 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 144, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0817-5958-1783
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0006610082678
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Kusuma Utomo (27 th) datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tugurejo Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10249
Tgl Pembayaran	2025-11-11
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Hermina Grand Wisata

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-250

Master Rekam Medis

Gisela Damayanti NIK: 6471086712850136

Perempuan • 1985-12-27 (40 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 145, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0818-5995-1856
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Islam
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0006710083295
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Gisela Damayanti (40 th) datang ke RS Hermina Grand Wisata dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Hermina Grand Wisata oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10250
Tgl Pembayaran	2025-11-12
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Siloam Kebon Jeruk

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-251

Master Rekam Medis

Fajar Saputra NIK: 6371010603720137

Laki-laki • 1972-03-06 (53 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 146, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0811-6032-1929
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0006810083912
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Fajar Saputra (53 th) datang ke RS Siloam Kebon Jeruk dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Siloam Kebon Jeruk oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10251
Tgl Pembayaran	2025-11-09
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Premier Bintaro

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-252

Master Rekam Medis

Maya Maharani NIK: 6171025306590138

Perempuan • 1959-06-13 (66 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 147, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0812-6069-2002
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Katolik
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0006910084529
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Maya Maharani (66 th) datang ke RS Premier Bintaro dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Premier Bintaro oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10252
Tgl Pembayaran	2025-11-10
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Dustira Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-253

Master Rekam Medis

Teguh Nasution NIK: 7171032009060139

Laki-laki • 2006-09-20 (19 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 148, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0813-6106-2075
Pekerjaan & Agama	Peternak Ayam • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0007010085146
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Teguh Nasution (19 th) datang ke RS Dustira Cimahi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Dustira Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10253
Tgl Pembayaran	2025-11-11
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Carolus Salemba

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-254

Master Rekam Medis

Hesti Kusumawardani NIK: 3274046712930140

Perempuan • 1993-12-27 (32 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 149, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0814-6143-2148
Pekerjaan & Agama	Tenaga Medis / Perawat • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0007110085763
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Hesti Kusumawardani (32 th) datang ke RS Carolus Salemba dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Carolus Salemba oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10254
Tgl Pembayaran	2025-11-12
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Islam Jakarta Cempaka Putih

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-255

Master Rekam Medis

Chairul Gunawan NIK: 3174050603800141

Laki-laki • 1980-03-06 (45 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 150, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0815-6180-2221
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0007210086380
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Chairul Gunawan (45 th) datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10255
Tgl Pembayaran	2025-11-10
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-256

Master Rekam Medis

Winda Daulay NIK: 3273065306670142

Perempuan • 1967-06-13 (58 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 151, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0816-6217-2294
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi Kantor • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0007310086997
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Winda Daulay (58 th) datang ke RSUD Moewardi Surakarta dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Moewardi Surakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10256
Tgl Pembayaran	2025-11-11
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-257

Master Rekam Medis

Surya Kusuma NIK: 3578072009540143

Laki-laki • 1954-09-20 (71 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 152, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0817-6254-2367
Pekerjaan & Agama	Satpam Perumahan • Katolik
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0007410087614
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Surya Kusuma (71 th) datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Banyumas oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10257
Tgl Pembayaran	2025-11-12
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibabat Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-258

Master Rekam Medis

Sri Kurniasari NIK: 3404086712010144

Perempuan • 2001-12-27 (24 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 153, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0818-6291-2440
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Hindu
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0007510088231
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Sri Kurniasari (24 th) datang ke RSUD Cibabat Cimahi dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Cibabat Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10258
Tgl Pembayaran	2025-11-13
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-259

Master Rekam Medis

Kurniawan Simanjuntak NIK: 3374010603880145

Laki-laki • 1988-03-06 (37 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 154, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0811-6328-2513
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0007610088848
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Kurniawan Simanjuntak (37 th) datang ke RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10259
Tgl Pembayaran	2025-11-10
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-260

Master Rekam Medis

Novi Saraswati NIK: 3372025306750146

Perempuan • 1975-06-13 (50 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 155, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0812-6365-2586
Pekerjaan & Agama	Arsitek Mandiri • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0007710089465
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Novi Saraswati (50 th) datang ke RSUP Fatmawati Jakarta dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Fatmawati Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10260
Tgl Pembayaran	2025-11-11
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-261

Master Rekam Medis

Candra Riyadi NIK: 1271032009620147

Laki-laki • 1962-09-20 (63 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 156, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0813-6402-2659
Pekerjaan & Agama	Konsultan IT • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0007810090082
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Candra Riyadi (63 th) datang ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10261
Tgl Pembayaran	2025-11-13
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-262

Master Rekam Medis

Nadia Sitompul NIK: 1371046712490148

Perempuan • 1949-12-27 (76 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 157, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0814-6439-2732
Pekerjaan & Agama	Akuntan Publik • Katolik
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0007910090699
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Nadia Sitompul (76 th) datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Ulin Banjarmasin oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10262
Tgl Pembayaran	2025-11-14
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-263

Master Rekam Medis

Ilham Subekti NIK: 5171050603960149

Laki-laki • 1996-03-06 (29 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 158, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0815-6476-2805
Pekerjaan & Agama	Pramusaji Restoran • Hindu
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0008010091316
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Ilham Subekti (29 th) datang ke RSUD Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. M. Djamil Padang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10263
Tgl Pembayaran	2025-11-11
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251114-264

Master Rekam Medis

Eka Harahap NIK: 7371065306830150

Perempuan • 1983-06-13 (42 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 159, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0816-6513-2878
Pekerjaan & Agama	Pengemudi Ojek Online • Buddha
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0008110091933
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Eka Harahap (42 th) datang ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10264
Tgl Pembayaran	2025-11-12
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-265

Master Rekam Medis

Dimas Setiawan NIK: 3573072009700151

Laki-laki • 1970-09-20 (55 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 160, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0817-6550-2951
Pekerjaan & Agama	Pegawai Negeri Sipil (PNS) • Islam
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0008210092550
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Dimas Setiawan (55 th) datang ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10265
Tgl Pembayaran	2025-11-13
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-266

Master Rekam Medis

Wulan Safitri NIK: 3271086712570152

Perempuan • 1957-12-27 (68 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 161, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0818-6587-3024
Pekerjaan & Agama	Guru Sekolah Dasar • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0008310093167
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Wulan Safitri (68 th) datang ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10266
Tgl Pembayaran	2025-11-14
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-267

Master Rekam Medis

Rizky Hutapea NIK: 3275010603040153

Laki-laki • 2004-03-06 (21 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 162, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0811-6624-3097
Pekerjaan & Agama	Wiraswasta • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0008410093784
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Rizky Hutapea (21 th) datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10267
Tgl Pembayaran	2025-11-12
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-268

Master Rekam Medis

Fani Rahmawati NIK: 3671025306910154

Perempuan • 1991-06-13 (34 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 163, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0812-6661-3170
Pekerjaan & Agama	Karyawan Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0008510094401
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Fani Rahmawati (34 th) datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10268
Tgl Pembayaran	2025-11-13
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-269

Master Rekam Medis

Anwar Wicaksono NIK: 1671032009780155

Laki-laki • 1978-09-20 (47 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 164, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0813-6698-3243
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik Tekstil • Buddha
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0008610095018
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Anwar Wicaksono (47 th) datang ke RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP H. Adam Malik Medan oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10269
Tgl Pembayaran	2025-11-14
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-270

Master Rekam Medis

Utami Hasibuan NIK: 6471046712650156

Perempuan • 1965-12-27 (60 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 165, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0814-6735-3316
Pekerjaan & Agama	Petani Padi • Islam
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0008710095635
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Utami Hasibuan (60 th) datang ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10270
Tgl Pembayaran	2025-11-15
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-271

Master Rekam Medis

Panji Ramadhan NIK: 6371050603520157

Laki-laki • 1952-03-06 (73 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 166, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0815-6772-3389
Pekerjaan & Agama	Pedagang Pasar Tradisional • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0008810096252
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Panji Ramadhan (73 th) datang ke RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tarakan Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10271
Tgl Pembayaran	2025-11-12
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Sanglah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-272

Master Rekam Medis

Rina Indrawati NIK: 6171065306990158

Perempuan • 1999-06-13 (26 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 167, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0816-6809-3462
Pekerjaan & Agama	Pensiunan BUMN • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0008910096869
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Rina Indrawati (26 th) datang ke RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Sanglah Denpasar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10272
Tgl Pembayaran	2025-11-13
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Al-Ihsan Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-273

Master Rekam Medis

Indra Hidayat NIK: 7171072009860159

Laki-laki • 1986-09-20 (39 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 168, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0817-6846-3535
Pekerjaan & Agama	Supir Angkutan Umum • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0009010097486
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Indra Hidayat (39 th) datang ke RSUD Al-Ihsan Bandung dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Al-Ihsan Bandung oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10273
Tgl Pembayaran	2025-11-15
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tugurejo Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-274

Master Rekam Medis

Kartika Puspitasari NIK: 3274086712730160

Perempuan • 1973-12-27 (52 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 169, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0818-6883-3608
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Buddha
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0009110098103
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Kartika Puspitasari (52 th) datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tugurejo Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10274
Tgl Pembayaran	2025-11-16
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Hermina Grand Wisata

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-275

Master Rekam Medis

Zainal Pasaribu NIK: 3174010603600161

Laki-laki • 1960-03-06 (65 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 170, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0811-6920-3681
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Islam
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0001210098720
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Zainal Pasaribu (65 th) datang ke RS Hermina Grand Wisata dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Hermina Grand Wisata oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10275
Tgl Pembayaran	2025-11-13
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Siloam Kebon Jeruk

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-276

Master Rekam Medis

Lia Handayani NIK: 3273025306070162

Perempuan • 2007-06-13 (18 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 171, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0812-6957-3754
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0001310099337
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Lia Handayani (18 th) datang ke RS Siloam Kebon Jeruk dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Siloam Kebon Jeruk oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10276
Tgl Pembayaran	2025-11-14
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Premier Bintaro

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-277

Master Rekam Medis

Gunawan Laksana NIK: 3578032009940163

Laki-laki • 1994-09-20 (31 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 172, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0813-6994-3827
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0001410099954
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Gunawan Laksana (31 th) datang ke RS Premier Bintaro dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Premier Bintaro oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10277
Tgl Pembayaran	2025-11-15
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Dustira Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-278

Master Rekam Medis

Cut Manurung NIK: 3404046712810164

Perempuan • 1981-12-27 (44 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 173, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0814-7031-3900
Pekerjaan & Agama	Peternak Ayam • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0001510100571
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Cut Manurung (44 th) datang ke RS Dustira Cimahi dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Dustira Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10278
Tgl Pembayaran	2025-11-16
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Carolus Salemba

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251115-279

Master Rekam Medis

Budi Utomo NIK: 3374050603680165

Laki-laki • 1968-03-06 (57 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 174, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0815-7068-3973
Pekerjaan & Agama	Tenaga Medis / Perawat • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0001610101188
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Budi Utomo (57 th) datang ke RS Carolus Salemba dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Carolus Salemba oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10279
Tgl Pembayaran	2025-11-14
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Islam Jakarta Cempaka Putih

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-280

Master Rekam Medis

Dian Damayanti NIK: 3372065306550166

Perempuan • 1955-06-13 (70 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 175, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0816-7105-4046
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0001710101805
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Dian Damayanti (70 th) datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10280
Tgl Pembayaran	2025-11-15
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-281

Master Rekam Medis

Oki Saputra NIK: 1271072009020167

Laki-laki • 2002-09-20 (23 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 176, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0817-7142-4119
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi Kantor • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0001810102422
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Oki Saputra (23 th) datang ke RSUD Moewardi Surakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Moewardi Surakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10281
Tgl Pembayaran	2025-11-16
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-282

Master Rekam Medis

Dina Maharani NIK: 1371086712890168

Perempuan • 1989-12-27 (36 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 177, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0818-7179-4192
Pekerjaan & Agama	Satpam Perumahan • Katolik
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0001910103039
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Dina Maharani (36 th) datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Banyumas oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10282
Tgl Pembayaran	2025-11-17
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibabat Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-283

Master Rekam Medis

Irfan Nasution NIK: 5171010603760169

Laki-laki • 1976-03-06 (49 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 178, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0811-7216-4265
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0002010103656
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Irfan Nasution (49 th) datang ke RSUD Cibabat Cimahi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Cibabat Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10283
Tgl Pembayaran	2025-11-14
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-284

Master Rekam Medis

Sari Kusumawardani NIK: 7371025306630170

Perempuan • 1963-06-13 (62 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 179, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0812-7253-4338
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0002110104273
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Sari Kusumawardani (62 th) datang ke RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10284
Tgl Pembayaran	2025-11-15
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-285

Master Rekam Medis

Maulana Gunawan NIK: 3573032009500171

Laki-laki • 1950-09-20 (75 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 180, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0813-7290-4411
Pekerjaan & Agama	Arsitek Mandiri • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0002210104890
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Maulana Gunawan (75 th) datang ke RSUP Fatmawati Jakarta dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Fatmawati Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10285
Tgl Pembayaran	2025-11-17
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-286

Master Rekam Medis

Nur Daulay NIK: 3271046712970172

Perempuan • 1997-12-27 (28 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 181, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0814-7327-4484
Pekerjaan & Agama	Konsultan IT • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0002310105507
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Nur Daulay (28 th) datang ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10286
Tgl Pembayaran	2025-11-18
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-287

Master Rekam Medis

Hadi Kusuma NIK: 3275050603840173

Laki-laki • 1984-03-06 (41 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 182, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0815-7364-4557
Pekerjaan & Agama	Akuntan Publik • Katolik
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0002410106124
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Hadi Kusuma (41 th) datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Ulin Banjarmasin oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10287
Tgl Pembayaran	2025-11-15
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-288

Master Rekam Medis

Anita Kurniasari NIK: 3671065306710174

Perempuan • 1971-06-13 (54 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 183, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0816-7401-4630
Pekerjaan & Agama	Pramusaji Restoran • Hindu
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0002510106741
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Anita Kurniasari (54 th) datang ke RSUD Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. M. Djamil Padang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10288
Tgl Pembayaran	2025-11-16
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-289

Master Rekam Medis

Wahyu Simanjuntak NIK: 1671072009580175

Laki-laki • 1958-09-20 (67 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 184, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0817-7438-4703
Pekerjaan & Agama	Pengemudi Ojek Online • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0002610107358
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Wahyu Simanjuntak (67 th) datang ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10289
Tgl Pembayaran	2025-11-17
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-290

Master Rekam Medis

Juwita Saraswati NIK: 6471086712050176

Perempuan • 2005-12-27 (20 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 185, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0818-7475-4776
Pekerjaan & Agama	Pegawai Negeri Sipil (PNS) • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0002710107975
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Juwita Saraswati (20 th) datang ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10290
Tgl Pembayaran	2025-11-18
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-291

Master Rekam Medis

Edi Riyadi NIK: 6371010603920177

Laki-laki • 1992-03-06 (33 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 186, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0811-7512-4849
Pekerjaan & Agama	Guru Sekolah Dasar • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0002810108592
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Edi Riyadi (33 th) datang ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10291
Tgl Pembayaran	2025-11-16
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-292

Master Rekam Medis

Zahra Sitompul NIK: 6171025306790178

Perempuan • 1979-06-13 (46 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 187, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0812-7549-4922
Pekerjaan & Agama	Wiraswasta • Katolik
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0002910109209
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Zahra Sitompul (46 th) datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10292
Tgl Pembayaran	2025-11-17
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-293

Master Rekam Medis

Yusuf Subekti NIK: 7171032009660179

Laki-laki • 1966-09-20 (59 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 188, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0813-7586-4995
Pekerjaan & Agama	Karyawan Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0003010109826
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Yusuf Subekti (59 th) datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10293
Tgl Pembayaran	2025-11-18
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251116-294

Master Rekam Medis

Ayu Harahap NIK: 3274046712530180

Perempuan • 1953-12-27 (72 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 189, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0814-7623-5068
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik Tekstil • Buddha
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0003110110443
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Ayu Harahap (72 th) datang ke RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP H. Adam Malik Medan oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10294
Tgl Pembayaran	2025-11-19
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-295

Master Rekam Medis

Muhammad Setiawan NIK: 3174050603000181

Laki-laki • 2000-03-06 (25 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 10, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0815-7660-5141
Pekerjaan & Agama	Petani Padi • Islam
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0003210111060
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Muhammad Setiawan (25 th) datang ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10295
Tgl Pembayaran	2025-11-16
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-296

Master Rekam Medis

Bella Safitri NIK: 3273065306870182

Perempuan • 1987-06-13 (38 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 11, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0816-7697-5214
Pekerjaan & Agama	Pedagang Pasar Tradisional • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0003310111677
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Bella Safitri (38 th) datang ke RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tarakan Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10296
Tgl Pembayaran	2025-11-17
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Sanglah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-297

Master Rekam Medis

Gilang Hutapea NIK: 3578072009740183

Laki-laki • 1974-09-20 (51 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 12, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0817-7734-5287
Pekerjaan & Agama	Pensiunan BUMN • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0003410112294
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Gilang Hutapea (51 th) datang ke RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Sanglah Denpasar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10297
Tgl Pembayaran	2025-11-19
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Al-Ihsan Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-298

Master Rekam Medis

Puspa Rahmawati NIK: 3404086712610184

Perempuan • 1961-12-27 (64 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 13, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0818-7771-5360
Pekerjaan & Agama	Supir Angkutan Umum • Hindu
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0003510112911
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Puspa Rahmawati (64 th) datang ke RSUD Al-Ihsan Bandung dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Al-Ihsan Bandung oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10298
Tgl Pembayaran	2025-11-20
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tugurejo Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-299

Master Rekam Medis

Kusuma Wicaksono NIK: 3374010603480185

Laki-laki • 1948-03-06 (77 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 14, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0811-7808-5433
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Buddha
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0003610113528
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Kusuma Wicaksono (77 th) datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tugurejo Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10299
Tgl Pembayaran	2025-11-17
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Hermina Grand Wisata

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-300

Master Rekam Medis

Gisela Hasibuan NIK: 3372025306950186

Perempuan • 1995-06-13 (30 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 15, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0812-7845-5506
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Islam
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0003710114145
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Gisela Hasibuan (30 th) datang ke RS Hermina Grand Wisata dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Hermina Grand Wisata oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10300
Tgl Pembayaran	2025-11-18
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Siloam Kebon Jeruk

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-301

Master Rekam Medis

Fajar Ramadhan NIK: 1271032009820187

Laki-laki • 1982-09-20 (43 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 16, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0813-7882-5579
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0003810114762
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Fajar Ramadhan (43 th) datang ke RS Siloam Kebon Jeruk dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Siloam Kebon Jeruk oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10301
Tgl Pembayaran	2025-11-19
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Premier Bintaro

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-302

Master Rekam Medis

Maya Indrawati NIK: 1371046712690188

Perempuan • 1969-12-27 (56 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 17, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0814-7919-5652
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0003910115379
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Maya Indrawati (56 th) datang ke RS Premier Bintaro dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Premier Bintaro oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10302
Tgl Pembayaran	2025-11-20
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Dustira Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-303

Master Rekam Medis

Teguh Hidayat NIK: 5171050603560189

Laki-laki • 1956-03-06 (69 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 18, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0815-7956-5725
Pekerjaan & Agama	Peternak Ayam • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0004010115996
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Teguh Hidayat (69 th) datang ke RS Dustira Cimahi dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Dustira Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10303
Tgl Pembayaran	2025-11-18
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Carolus Salemba

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-304

Master Rekam Medis

Hesti Puspitasari NIK: 7371065306030190

Perempuan • 2003-06-13 (22 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 19, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0816-7993-5798
Pekerjaan & Agama	Tenaga Medis / Perawat • Buddha
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0004110116613
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Hesti Puspitasari (22 th) datang ke RS Carolus Salemba dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Carolus Salemba oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10304
Tgl Pembayaran	2025-11-19
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Islam Jakarta Cempaka Putih

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-305

Master Rekam Medis

Chairul Pasaribu NIK: 3573072009900191

Laki-laki • 1990-09-20 (35 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 20, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0817-8030-5871
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0004210117230
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Chairul Pasaribu (35 th) datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10305
Tgl Pembayaran	2025-11-20
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-306

Master Rekam Medis

Winda Handayani NIK: 3271086712770192

Perempuan • 1977-12-27 (48 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 21, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0818-8067-5944
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi Kantor • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0004310117847
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Winda Handayani (48 th) datang ke RSUD Moewardi Surakarta dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Moewardi Surakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10306
Tgl Pembayaran	2025-11-21
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-307

Master Rekam Medis

Surya Laksana NIK: 3275010603640193

Laki-laki • 1964-03-06 (61 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 22, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0811-8104-6017
Pekerjaan & Agama	Satpam Perumahan • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0004410118464
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Surya Laksana (61 th) datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Banyumas oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10307
Tgl Pembayaran	2025-11-18
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibabat Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-308

Master Rekam Medis

Sri Manurung NIK: 3671025306510194

Perempuan • 1951-06-13 (74 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 23, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0812-8141-6090
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0004510119081
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Sri Manurung (74 th) datang ke RSUD Cibabat Cimahi dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Cibabat Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10308
Tgl Pembayaran	2025-11-19
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251117-309

Master Rekam Medis

Kurniawan Utomo NIK: 1671032009980195

Laki-laki • 1998-09-20 (27 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 24, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0813-8178-6163
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0004610119698
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Kurniawan Utomo (27 th) datang ke RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10309
Tgl Pembayaran	2025-11-21
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-310

Master Rekam Medis

Novi Damayanti NIK: 6471046712850196

Perempuan • 1985-12-27 (40 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 25, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0814-8215-6236
Pekerjaan & Agama	Arsitek Mandiri • Islam
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0004710120315
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Novi Damayanti (40 th) datang ke RSUP Fatmawati Jakarta dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Fatmawati Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10310
Tgl Pembayaran	2025-11-22
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-311

Master Rekam Medis

Candra Saputra NIK: 6371050603720197

Laki-laki • 1972-03-06 (53 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 26, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0815-8252-6309
Pekerjaan & Agama	Konsultan IT • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0004810120932
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Candra Saputra (53 th) datang ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10311
Tgl Pembayaran	2025-11-19
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-312

Master Rekam Medis

Nadia Maharani NIK: 6171065306590198

Perempuan • 1959-06-13 (66 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 27, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0816-8289-6382
Pekerjaan & Agama	Akuntan Publik • Katolik
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0004910121549
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Nadia Maharani (66 th) datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Ulin Banjarmasin oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10312
Tgl Pembayaran	2025-11-20
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-313

Master Rekam Medis

Ilham Nasution NIK: 7171072009060199

Laki-laki • 2006-09-20 (19 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 28, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0817-8326-6455
Pekerjaan & Agama	Pramusaji Restoran • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0005010122166
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Ilham Nasution (19 th) datang ke RSUD Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. M. Djamil Padang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10313
Tgl Pembayaran	2025-11-21
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-314

Master Rekam Medis

Eka Kusumawardani NIK: 3274086712930200

Perempuan • 1993-12-27 (32 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 29, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0818-8363-6528
Pekerjaan & Agama	Pengemudi Ojek Online • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0005110122783
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Eka Kusumawardani (32 th) datang ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10314
Tgl Pembayaran	2025-11-22
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-315

Master Rekam Medis

Dimas Gunawan NIK: 3174010603800201

Laki-laki • 1980-03-06 (45 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 30, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0811-8400-6601
Pekerjaan & Agama	Pegawai Negeri Sipil (PNS) • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0005210123400
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Dimas Gunawan (45 th) datang ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10315
Tgl Pembayaran	2025-11-20
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-316

Master Rekam Medis

Wulan Daulay NIK: 3273025306670202

Perempuan • 1967-06-13 (58 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 31, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0812-8437-6674
Pekerjaan & Agama	Guru Sekolah Dasar • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0005310124017
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Wulan Daulay (58 th) datang ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10316
Tgl Pembayaran	2025-11-21
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-317

Master Rekam Medis

Rizky Kusuma NIK: 3578032009540203

Laki-laki • 1954-09-20 (71 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 32, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0813-8474-6747
Pekerjaan & Agama	Wiraswasta • Katolik
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0005410124634
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Rizky Kusuma (71 th) datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10317
Tgl Pembayaran	2025-11-22
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-318

Master Rekam Medis

Fani Kurniasari NIK: 3404046712010204

Perempuan • 2001-12-27 (24 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 33, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0814-8511-6820
Pekerjaan & Agama	Karyawan Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0005510125251
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Fani Kurniasari (24 th) datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10318
Tgl Pembayaran	2025-11-23
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-319

Master Rekam Medis

Anwar Simanjuntak NIK: 3374050603880205

Laki-laki • 1988-03-06 (37 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 34, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0815-8548-6893
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik Tekstil • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0005610125868
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Anwar Simanjuntak (37 th) datang ke RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP H. Adam Malik Medan oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10319
Tgl Pembayaran	2025-11-20
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-320

Master Rekam Medis

Utami Saraswati NIK: 3372065306750206

Perempuan • 1975-06-13 (50 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 35, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0816-8585-6966
Pekerjaan & Agama	Petani Padi • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0005710126485
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Utami Saraswati (50 th) datang ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10320
Tgl Pembayaran	2025-11-21
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-321

Master Rekam Medis

Panji Riyadi NIK: 1271072009620207

Laki-laki • 1962-09-20 (63 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 36, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0817-8622-7039
Pekerjaan & Agama	Pedagang Pasar Tradisional • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0005810127102
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Panji Riyadi (63 th) datang ke RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tarakan Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10321
Tgl Pembayaran	2025-11-23
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Sanglah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-322

Master Rekam Medis

Rina Sitompul NIK: 1371086712490208

Perempuan • 1949-12-27 (76 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 37, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0818-8659-7112
Pekerjaan & Agama	Pensiunan BUMN • Katolik
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0005910127719
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Rina Sitompul (76 th) datang ke RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Sanglah Denpasar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10322
Tgl Pembayaran	2025-11-24
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Al-Ihsan Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-323

Master Rekam Medis

Indra Subekti NIK: 5171010603960209

Laki-laki • 1996-03-06 (29 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 38, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0811-8696-7185
Pekerjaan & Agama	Supir Angkutan Umum • Hindu
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0006010128336
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Indra Subekti (29 th) datang ke RSUD Al-Ihsan Bandung dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Al-Ihsan Bandung oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10323
Tgl Pembayaran	2025-11-21
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tugurejo Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251118-324

Master Rekam Medis

Kartika Harahap NIK: 7371025306830210

Perempuan • 1983-06-13 (42 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 39, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0812-8733-7258
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Buddha
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0006110128953
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Kartika Harahap (42 th) datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tugurejo Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10324
Tgl Pembayaran	2025-11-22
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Hermina Grand Wisata

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-325

Master Rekam Medis

Zainal Setiawan NIK: 3573032009700211

Laki-laki • 1970-09-20 (55 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 40, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0813-8770-7331
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Islam
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0006210129570
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Zainal Setiawan (55 th) datang ke RS Hermina Grand Wisata dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Hermina Grand Wisata oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10325
Tgl Pembayaran	2025-11-23
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Siloam Kebon Jeruk

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-326

Master Rekam Medis

Lia Safitri NIK: 3271046712570212

Perempuan • 1957-12-27 (68 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 41, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0814-8807-7404
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0006310130187
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Lia Safitri (68 th) datang ke RS Siloam Kebon Jeruk dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Siloam Kebon Jeruk oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10326
Tgl Pembayaran	2025-11-24
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Premier Bintaro

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-327

Master Rekam Medis

Gunawan Hutapea NIK: 3275050603040213

Laki-laki • 2004-03-06 (21 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 42, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0815-8844-7477
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0006410130804
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Gunawan Hutapea (21 th) datang ke RS Premier Bintaro dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Premier Bintaro oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10327
Tgl Pembayaran	2025-11-22
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Dustira Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-328

Master Rekam Medis

Cut Rahmawati NIK: 3671065306910214

Perempuan • 1991-06-13 (34 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 43, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0816-8881-7550
Pekerjaan & Agama	Peternak Ayam • Hindu
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0006510131421
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Cut Rahmawati (34 th) datang ke RS Dustira Cimahi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Dustira Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10328
Tgl Pembayaran	2025-11-23
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Carolus Salemba

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-329

Master Rekam Medis

Budi Wicaksono NIK: 1671072009780215

Laki-laki • 1978-09-20 (47 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 44, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0817-8918-7623
Pekerjaan & Agama	Tenaga Medis / Perawat • Buddha
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0006610132038
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Budi Wicaksono (47 th) datang ke RS Carolus Salemba dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Carolus Salemba oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10329
Tgl Pembayaran	2025-11-24
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Islam Jakarta Cempaka Putih

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-330

Master Rekam Medis

Dian Hasibuan NIK: 6471086712650216

Perempuan • 1965-12-27 (60 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 45, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0818-8955-7696
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0006710132655
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Dian Hasibuan (60 th) datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10330
Tgl Pembayaran	2025-11-25
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-331

Master Rekam Medis

Oki Ramadhan NIK: 6371010603520217

Laki-laki • 1952-03-06 (73 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 46, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0811-8992-7769
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi Kantor • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0006810133272
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Oki Ramadhan (73 th) datang ke RSUD Moewardi Surakarta dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Moewardi Surakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10331
Tgl Pembayaran	2025-11-22
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-332

Master Rekam Medis

Dina Indrawati NIK: 6171025306990218

Perempuan • 1999-06-13 (26 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 47, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0812-9029-7842
Pekerjaan & Agama	Satpam Perumahan • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0006910133889
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Dina Indrawati (26 th) datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Banyumas oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10332
Tgl Pembayaran	2025-11-23
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibabat Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-333

Master Rekam Medis

Irfan Hidayat NIK: 7171032009860219

Laki-laki • 1986-09-20 (39 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 48, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0813-9066-7915
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0007010134506
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Irfan Hidayat (39 th) datang ke RSUD Cibabat Cimahi dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Cibabat Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10333
Tgl Pembayaran	2025-11-25
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-334

Master Rekam Medis

Sari Puspitasari NIK: 3274046712730220

Perempuan • 1973-12-27 (52 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 49, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0814-9103-7988
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Buddha
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0007110135123
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Sari Puspitasari (52 th) datang ke RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10334
Tgl Pembayaran	2025-11-26
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-335

Master Rekam Medis

Maulana Pasaribu NIK: 3174050603600221

Laki-laki • 1960-03-06 (65 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 50, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0815-9140-8061
Pekerjaan & Agama	Arsitek Mandiri • Islam
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0007210135740
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Maulana Pasaribu (65 th) datang ke RSUP Fatmawati Jakarta dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Fatmawati Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10335
Tgl Pembayaran	2025-11-23
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-336

Master Rekam Medis

Nur Handayani NIK: 3273065306070222

Perempuan • 2007-06-13 (18 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 51, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0816-9177-8134
Pekerjaan & Agama	Konsultan IT • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0007310136357
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Nur Handayani (18 th) datang ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10336
Tgl Pembayaran	2025-11-24
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Ulin Banjarmasin

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-337

Master Rekam Medis

Hadi Laksana NIK: 3578072009940223

Laki-laki • 1994-09-20 (31 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 52, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0817-9214-8207
Pekerjaan & Agama	Akuntan Publik • Katolik
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0007410136974
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Hadi Laksana (31 th) datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Ulin Banjarmasin oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10337
Tgl Pembayaran	2025-11-25
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. M. Djamil Padang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-338

Master Rekam Medis

Anita Manurung NIK: 3404086712810224

Perempuan • 1981-12-27 (44 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 53, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0818-9251-8280
Pekerjaan & Agama	Pramusaji Restoran • Hindu
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0007510137591
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Anita Manurung (44 th) datang ke RSUD Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. M. Djamil Padang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10338
Tgl Pembayaran	2025-11-26
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251119-339

Master Rekam Medis

Wahyu Utomo NIK: 3374010603680225

Laki-laki • 1968-03-06 (57 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 54, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0811-9288-8353
Pekerjaan & Agama	Pengemudi Ojek Online • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0007610138208
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Wahyu Utomo (57 th) datang ke RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10339
Tgl Pembayaran	2025-11-24
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-340

Master Rekam Medis

Juwita Damayanti NIK: 3372025306550226

Perempuan • 1955-06-13 (70 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 55, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0812-9325-8426
Pekerjaan & Agama	Pegawai Negeri Sipil (PNS) • Islam
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0007710138825
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Juwita Damayanti (70 th) datang ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10340
Tgl Pembayaran	2025-11-25
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-341

Master Rekam Medis

Edi Saputra NIK: 1271032009020227

Laki-laki • 2002-09-20 (23 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sisingamangaraja No. 56, Kec. Medan Kota, Kota Medan, Sumatera Utara 20217
No. Telepon / HP	0813-9362-8499
Pekerjaan & Agama	Guru Sekolah Dasar • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0007810139442
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Edi Saputra (23 th) datang ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10341
Tgl Pembayaran	2025-11-26
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-342

Master Rekam Medis

Zahra Maharani NIK: 1371046712890228

Perempuan • 1989-12-27 (36 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Khatib Sulaiman No. 57, Kec. Padang Utara, Kota Padang, Sumatera Barat 25135
No. Telepon / HP	0814-9399-8572
Pekerjaan & Agama	Wiraswasta • Katolik
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0007910140059
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Zahra Maharani (36 th) datang ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10342
Tgl Pembayaran	2025-11-27
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Farhan Pasaribu (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Kariadi Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-343

Master Rekam Medis

Yusuf Nasution NIK: 5171050603760229

Laki-laki • 1976-03-06 (49 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Teuku Umar No. 58, Kec. Denpasar Barat, Kota Denpasar, Bali 80113
No. Telepon / HP	0815-9436-8645
Pekerjaan & Agama	Karyawan Swasta • Hindu
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0008010140676
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Yusuf Nasution (49 th) datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10343
Tgl Pembayaran	2025-11-24
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP H. Adam Malik Medan

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-344

Master Rekam Medis

Ayu Kusumawardani NIK: 7371065306630230

Perempuan • 1963-06-13 (62 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Perintis Kemerdekaan KM 59, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245
No. Telepon / HP	0816-9473-8718
Pekerjaan & Agama	Buruh Pabrik Tekstil • Buddha
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0008110141293
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Ayu Kusumawardani (62 th) datang ke RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP H. Adam Malik Medan oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10344
Tgl Pembayaran	2025-11-25
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-345

Master Rekam Medis

Muhammad Gunawan NIK: 3573072009500231

Laki-laki • 1950-09-20 (75 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Ijen No. 60, Kec. Klojen, Kota Malang, Jawa Timur 65115
No. Telepon / HP	0817-9510-8791
Pekerjaan & Agama	Petani Padi • Islam
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0008210141910
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Muhammad Gunawan (75 th) datang ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10345
Tgl Pembayaran	2025-11-27
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Dewi Kusumawardani (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tarakan Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-346

Master Rekam Medis

Bella Daulay NIK: 3271086712970232

Perempuan • 1997-12-27 (28 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pajajaran No. 61, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat 16128
No. Telepon / HP	0818-9547-8864
Pekerjaan & Agama	Pedagang Pasar Tradisional • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0008310142527
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

G2P1A0 Gravida 35 Minggu dengan Preeklampsia Berat / PEB (O14.1)

Keluhan Utama	Ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Bella Daulay (28 th) datang ke RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan ibu hamil 35 minggu mengeluhkan sakit kepala berdenyut hebat dan pandangan agak kabur sejak kemarin. sejak tadi pagi Pasien G2P1A0 hamil 35 minggu datang rujukan dari bidan karena tekanan darah tinggi 170/110 mmHg. Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 2 minggu ini dan nyeri ulu hati ringan. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Dahulu: Riwayat preeklampsia pada kehamilan pertama. Riwayat hipertensi sebelum hamil disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis menahan sakit kepala. TD: 175/115 mmHg (diulang selang 15 menit tetap tinggi), HR: 88 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36.7 C. Mata: Edema palpebra (+). Abdomen: TFU 30 cm, puki, letak kepala, DJJ 144 x/m reguler. His (-). Ekstremitas: Edema pitting pretibial bilateral (+3/+3). Refleks patella meningkat (+3/+3).
Rencana Tindakan	Rawat inap intensif kamar bersalin/VK, Pasang kateter urin dauer, Pemberian MgSO4 protokol profilaksis kejang (Loading dose 4 gr IV dilanjutkan maintenance 1 gr/jam), Antihipertensi oral/injeksi Nifedipine, Pematangan paru janin Deksametason 2 x 6 mg IM.
Penunjang Medis	Urinalisis Cito: Proteinuria (+3 / 300 mg/dL). Darah Lengkap: Trombosit 165.000 /uL, Asam Urat 7.2 mg/dL, SGOT 38 U/L, SGPT 32 U/L, Kreatinin 0.8 mg/dL. USG Obstetri: Janin tunggal hidup intrauterin, taksiran berat janin (TBJ) 2350 gram, AFI 11 cm.
Resep & Terapi Obat	1. Infus MgSO4 40% 4 gr IV perlahan dalam 10 menit dilanjutkan infus 1 gr/jam dalam RL 2. Nifedipine 10 mg PO (diulang bila TD masih >= 160/110 mmHg) 3. Metildopa 3 x 500 mg PO 4. Injeksi Deksametason 6 mg IM per 12 jam (4 dosis) 5. Kalsium Glukonas 10% (Antidotum MgSO4 stand by di sisi tempat tidur)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang). Pengkajian Refleks Patella & Output Urin per jam (> 30 mL/jam).
Diagnosa Keperawatan	D.0070 Risiko Cedera pada Ibu dan Janin b.d. disfungsi endotel vaskular dan spasme arteriolar sistemik d.d. TD 175/115 mmHg, proteinuria +3.
Rencana Intervensi	Manajemen Preeklampsia: Baringkan pasien miring kiri; pantau tekanan darah per 30 menit; monitor toksisitas MgSO4 (refleks patella, frekuensi napas > 16 x/m, urin output > 30 mL/jam).
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan sakit kepala berkurang, pandangan tidak kabur lagi.\nO: TD turun menjadi 145/95 mmHg, produksi urin 45 mL/jam jernih, refleks patella normal (+2), DJJ 140 x/m.\nA: Risiko eklampsia terkontrol, PEB terkendali.\nP: Lanjutkan pematangan paru dan evaluasi terminasi kehamilan bila matur.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 5/10 (NRS - Nyeri Kepala Sedang) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tarakan Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7400000.00

Rincian Biaya	- Kamar Bersalin / Observasi VK (3 hari): Rp 2.700.000 - Jasa Dokter Spesialis Kandungan (Obgyn) & Visite: Rp 1.500.000 - Protokol MgSO4 & Infus Pump: Rp 1.250.000 - Terapi Kortikosteroid Pematangan Paru: Rp 450.000 - USG Fetomaternal & Kardiotokografi (CTG): Rp 850.000 - Pemeriksaan Laboratorium Toksemia Gravidarum: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10346
Tgl Pembayaran	2025-11-28
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Sanglah Denpasar

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-347

Master Rekam Medis

Gilang Kusuma NIK: 3275010603840233

Laki-laki • 1984-03-06 (41 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Cut Mutia No. 62, Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17115
No. Telepon / HP	0811-9584-8937
Pekerjaan & Agama	Pensiunan BUMN • Katolik
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0008410143144
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Tipe Benigna Auris Sinistra Fase Aktif (H66.1)

Keluhan Utama	Telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Gilang Kusuma (41 th) datang ke RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan telinga kiri sering keluar cairan kuning kental berbau busuk sejak 3 bulan kumat-kumatan disertai penurunan pendengaran. mendadak siang hari Pasien mengeluh liang telinga kiri basah dan berair hilang timbul sejak kecil, namun 3 bulan terakhir keluar nanah kekuningan dan berbau tak sedap. Pasien juga merasa telinga kiri berdenging (tinitus) dan pendengaran menurun. Riwayat korek telinga (+) menggunakan cotton bud. Dahulu: Riwayat batuk pilek berulang. Tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Telinga Kiri (AS): Liang telinga luar tampak sekret mukopurulen kekuningan berbau (+), edema minimal. Membran timpani: Perforasi total (subtotal), tampak jaringan granulasi di kavum timpani, kolesteatoma (-). Telinga Kanan (AD): Membran timpani intak, refleks cahaya positif. Tes Garpu Tala: Rinne AS negatif, Weber lateralisasi ke telinga kiri (Tuli konduktif).
Rencana Tindakan	Toilet telinga (ear toilet) dengan suction mikro, Cuci telinga H2O2 3% selama 3 hari dilanjutkan tetes telinga antibiotik, Antibiotik oral, rencana Timpanoplasti elektif bila telinga sudah kering.
Penunjang Medis	Audiometri Nada Murni: Tuli konduktif derajat sedang telinga kiri (Air-Bone Gap 35 dB). Foto Rontgen Mastoid Schuller: Tidak tampak erosi dinding kanalis atau kavum mastoid, selulae mastoid kiri sklerotik.
Resep & Terapi Obat	1. H2O2 3% obat cuci telinga: 3 tetes pada telinga kiri, diamkan 5 menit lalu bersihkan (3x sehari) 2. Ofloxacin tetes telinga (Tarivid): 2 x 4 tetes AS sesudah cuci telinga 3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg tablet PO sesudah makan (selama 7 hari) 4. Asam Mefenamat 3 x 500 mg PO (prn nyeri) 5. Pseudoefedrin + Loratadine 1 tablet per 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 10 (Risiko Rendah). Edukasi: Dilarang keras kemasukan air pada telinga kiri saat mandi atau berenang.
Diagnosa Keperawatan	D.0085 Gangguan Persepsi Sensori (Pendengaran) b.d. gangguan transmisi suara d.d. perforasi membran timpani, penurunan ambang dengar.
Rencana Intervensi	Perawatan Telinga & Edukasi: Lakukan ear toilet secara aseptik; ajarkan cara meneteskan obat telinga yang benar; instruksikan menutup telinga dengan kapas berminyak saat mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri sudah berkurang banyak dan tidak berbau lagi.\nO: Liang telinga tampak bersih, sekret minimal, edema mereda.\nA: OMSK fase aktif membaik menuju fase tenang.\nP: Teruskan antibiotik oral sampai habis, jadwalkan kontrol 5 hari lagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Ringan) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Sanglah Denpasar oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1770000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi & Jasa Spesialis THT: Rp 350.000 - Tindakan Cuci Telinga & Suction Mikro: Rp 300.000 - Tes Audiometri Nada Murni & Timpanometri: Rp 450.000 - Rontgen Mastoid Proyeksi Schuller: Rp 350.000 - Obat Tetes Telinga & Antibiotik Oral: Rp 320.000
No. Transaksi	TRX-202511-10347
Tgl Pembayaran	2025-11-25
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Al-Ihsan Bandung

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-348

Master Rekam Medis

Puspa Kurniasari NIK: 3671025306710234

Perempuan • 1971-06-13 (54 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Daan Mogot KM 63, Kec. Tangerang, Kota Tangerang, Banten 15111
No. Telepon / HP	0812-9621-9010
Pekerjaan & Agama	Supir Angkutan Umum • Hindu
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0008510143761
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer Okuli Dekstra (H40.2)

Keluhan Utama	Mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Puspa Kurniasari (54 th) datang ke RSUD Al-Ihsan Bandung dengan keluhan mata kanan merah mendadak, sangat nyeri seperti mau pecah, dan pandangan buram melihat lingkaran pelangi di sekitar lampu. setelah beraktivitas fisik Keluhan dirasakan sejak tadi malam setelah menonton bioskop di tempat gelap. Nyeri menjalar ke kepala sisi kanan disertai mual dan muntah 1 kali. Mata kanan berair dan silau saat melihat cahaya. Dahulu: Tidak pernah sakit mata serupa sebelumnya. Riwayat kacamata hipermetropia (+2.00 D).
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	Status Lokalis Okuli Dekstra (OD): Visus 1/60 tidak dapat dikoreksi. Palpebra spasme (+), konjungtiva injeksi siliar (+), kornea edema keruh (steamy cornea), bilik mata depan dangkal (Van Herick grade 1), pupil mid-dilatasi 5 mm non-reaktif terhadap cahaya. Palpasi bola mata kanan: Sangat keras seperti batu. Tekanan Intraokular (TIO) Schiotz / Non-Contact Tonometri: OD 52 mmHg (sangat tinggi), OS 16 mmHg (normal).
Rencana Tindakan	Penurunan TIO darurat: Agen hiperosmotik Manitol 20% infus cepat, Asetazolamid oral, obat tetes mata Timolol 0.5% + Pilokarpin 2%, Rencana Laser Peripheral Iridotomy (LPI) bila kornea telah jernih.
Penunjang Medis	Gonioskopi: Sudut bilik mata depan tertutup 360 derajat pada mata kanan. Tonometri serial untuk evaluasi respon terapi medikamentosa.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 250 mL IV drip cepat dalam 45 menit 2. Asetazolamid tablet 500 mg PO loading, lanjut 4 x 250 mg PO 3. Pilokarpin 2% tetes mata: 1 tetes OD per 15 menit (jam pertama), lanjut 4 x 1 tetes OD 4. Timolol maleat 0.5% tetes mata: 2 x 1 tetes OD 5. Kalium L-aspartat 1 x 1 tablet PO (suplementasi kalium akibat asetazolamid)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 40 (Risiko Sedang karena gangguan penglihatan akut). Edukasi pembatasan cairan berlebih.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. peningkatan tekanan intraokular d.d. skala nyeri 8, mata kanan keras seperti batu, mengeluh nyeri kepala unilateral.
Rencana Intervensi	Manajemen Tekanan Intraokular & Nyeri: Posisikan kepala elevasi 30 derajat; ciptakan lingkungan tenang dan redup; berikan medikasi antiglaukoma tepat waktu; monitor TIO berkala.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri pada bola mata kanan dan mual jauh berkurang.\nO: Kornea mulai tampak lebih jernih, TIO OD turun menjadi 24 mmHg pasca manitol dan tetes antiglaukoma.\nA: Krisis glaukoma akut teratasi parsial.\nP: Jadwalkan tindakan Laser Peripheral Iridotomy esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Al-Ihsan Bandung oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 7700000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Kegawatdaruratan Glaukoma & Tonometri: Rp 850.000 - Kamar Rawat Inap Spesialis Mata (2 hari): Rp 1.600.000 - Infus Manitol & Obat Tetes Antiglaukoma Paten: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Mata & Konsultasi: Rp 800.000 - Tindakan Laser Iridotomi Perifer (LPI): Rp 3.500.000
No. Transaksi	TRX-202511-10348
Tgl Pembayaran	2025-11-26
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Prasetyo Subekti (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Tugurejo Semarang

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-349

Master Rekam Medis

Kusuma Simanjuntak NIK: 1671032009580235

Laki-laki • 1958-09-20 (67 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Jenderal Sudirman No. 64, Kec. Ilir Timur I, Kota Palembang, Sumatera Selatan 30129
No. Telepon / HP	0813-9658-9083
Pekerjaan & Agama	Ibu Rumah Tangga • Buddha
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0008610144378
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Psoriasis Vulgaris Tipe Plak Kronis (L40.0)

Keluhan Utama	Bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Kusuma Simanjuntak (67 th) datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan bercak merah tebal bersisik putih keperakan di kedua siku, lutut, dan kulit kepala sejak 6 bulan terakhir, gatal terutama saat stres. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien mengeluh timbul penebalan kulit kemerahan yang tertutup sisik tebal seperti mika/lilin. Bila sisik digaruk sampai lepas timbul bintik perdarahan halus. Keluhan hilang timbul dan meluas ke punggung. Dahulu: Riwayat penyakit serupa sejak 2 tahun lalu. Tidak ada riwayat kencing manis atau alergi makanan.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	Status Dermatologis: Regio ekstensor genu, siku, dan scalp: Tampak plak eritematosa sirkumskrip, batas tegas, multipel, ukuran plakat, tertutup skuama tebal kasar berwarna putih keperakan (silvery scales). Fenomena tetesan lilin (+), Auspitz sign (+), fenomena Kobner (+). Kuku: Pitting nail (+).
Rencana Tindakan	Kortikosteroid topikal potensi superpoten (Klobetasol propionat) selang-seling analog vitamin D (Kalsipotriol), emolien pelembab kulit urea 10%, Terapi sistemik Metotreksat dosis rendah per minggu, fototerapi narrowband UVB bila refrakter.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Histopatologi Biopsi Kulit (lampau): Hiperkeratosis dengan parakeratosis, abses mikro Munro, elongasi rete ridges reguler. Cek Darah: SGOT 22 U/L, SGPT 25 U/L (fungsi hati normal pre-MTX).
Resep & Terapi Obat	1. Salep Klobetasol propionat 0.05% tube: oles tipis pada plak tebal malam hari 2. Krim Urea 10% pelembab: oles merata ke seluruh tubuh sesudah mandi (2-3x sehari) 3. Shampo Tar / Ketoconazole 2%: cuci rambut 3 kali seminggu 4. Cetirizine 1 x 10 mg tablet PO malam (anti gatal) 5. Asam Folat 1 x 5 mg PO (diminum pada hari selain minum Metotreksat)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 0 (Tidak ada risiko jatuh). Dermatological Life Quality Index (DLQI): Skor 14 (Sangat mempengaruhi kualitas hidup).
Diagnosa Keperawatan	D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. hiperproliferasi epidermis d.d. plak eritematosa bersisik tebal, deskuamasi.
Rencana Intervensi	Perawatan Kulit (I.11353): Anjurkan pasien menghindari menggaruk plak kasar; gunakan sabun berpelembab tanpa parfum; oleskan salep topikal secara teratur sesudah mandi.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa gatal berkurang dan skuama mulai melunak setelah pemakaian emolien dan salep kortikosteroid.\nO: Plak eritema menipis, skuama berkurang, Auspitz sign negatif pada lesi yang membaik.\nA: Integritas kulit menunjukkan perbaikan bertahap.\nP: Lanjutkan terapi topikal dan kontrol poliklinik kulit 2 minggu.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Nyeri Minimal, dominan gatal) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Tugurejo Semarang oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 1560000.00

Rincian Biaya	- Konsultasi Dokter Spesialis Dermatologi & Venereologi: Rp 350.000 - Paket Obat Topikal Racikan & Shampo Khusus: Rp 580.000 - Tes Laboratorium Fungsi Hati & Ginjal: Rp 380.000 - Tindakan Dermoskopi Evaluasi Plak: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10349
Tgl Pembayaran	2025-11-27
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Hermina Grand Wisata

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-350

Master Rekam Medis

Gisela Saraswati NIK: 6471046712050236

Perempuan • 2005-12-27 (20 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. MT Haryono No. 65, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76114
No. Telepon / HP	0814-9695-9156
Pekerjaan & Agama	Mahasiswa • Islam
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0008710144995
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 5 on Regular Hemodialysis with Fluid Overload & Uremic Syndrome (N18.5)

Keluhan Utama	Sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Gisela Saraswati (20 th) datang ke RS Hermina Grand Wisata dengan keluhan sesak napas bertambah saat berbaring dan kedua kaki bengkak sejak 4 hari, urin sangat sedikit. (hari ke-1) Pasien rutin hemodialisis 2 kali seminggu setiap Selasa dan Jumat. Pasien mengaku minum air berlebih selama acara keluarga akhir pekan lalu. Berat badan naik 4 kg dari berat kering. Dahulu: Gagal Ginjal Tahap Akhir (CKD stage 5 on HD) sejak 3 tahun, Nefropati Diabetik, Hipertensi sekunder.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, duduk tegak. TD: 180/100 mmHg, HR: 96 x/m, RR: 28 x/m, SpO2: 91% room air. Leher: JVP 5+4 cmH2O. Thorax: Ronkhi basah kasar di kedua basal paru. Abdomen: Asites ringan (+). Ekstremitas: Edema pretibial bilateral pitting (+4/+4). Terpasang CDL (Cuffed Double Lumen) di subclavia dekstra bersih, tanda infeksi (-).
Rencana Tindakan	Hemodialisis cito ultrafiltrasi target 3500 mL, O2 sungkup NRM 8 lpm, Injeksi Furosemide dosis tinggi (bila masih ada sisa urin), restriksi cairan ketat 500 mL/24 jam.
Penunjang Medis	Ureum: 198 mg/dL, Kreatinin: 12.4 mg/dL, eGFR: 4 mL/min/1.73m2. Elektrolit: Kalium 6.1 mmol/L (Hiperkalemia), Natrium 134 mmol/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali dan gambaran Batwing Appearance (Edema Paru Kardiogenik).
Resep & Terapi Obat	1. Hemodialisis cito dengan heparinisasi standar UF 3.5 L 2. Kalsium Glukonat 10% 1 ampul IV (kardioprotektif hiperkalemia) 3. D40% 2 flash + Insulin Rapid 10 IU IV drip dalam 30 menit 4. Kalitake (Calcium polystyrene sulfonate) 3 x 1 sachet PO 5. Amlodipine 1 x 10 mg PO 6. Clonidine 3 x 0.15 mg PO 7. Asam Folat 2 x 1 mg PO

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 55 (Risiko Tinggi). Pengkajian Keseimbangan Cairan (Intake-Output ketat).
Diagnosa Keperawatan	D.0022 Hipervolemia b.d. gangguan mekanisme regulasi ginjal d.d. ortopnea, edema anasarka, JVP meningkat, oliguria.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipervolemia: Pasang monitor hemodinamik; lakukan restriksi cairan dan garam; siapkan mesin hemodialisis untuk ultrafiltrasi cito; pantau kadar elektrolit serial.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa sesak napas jauh berkurang pasca hemodialisis UF 3.2 Liter.\nO: TD turun menjadi 140/85 mmHg, RR 18 x/m, ronkhi paru berkurang drastis, SpO2 98% room air.\nA: Masalah hipervolemia teratasi dengan hemodialisis.\nP: Lanjutkan jadwal rutin HD hari Jumat mendatang.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 1/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Hermina Grand Wisata oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 5850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Hemodialisis Cito & Tabung Dialyzer: Rp 1.500.000 - Kamar Rawat Inap Observasi HD (2 hari): Rp 1.800.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam / Nefrolog: Rp 950.000 - Tes Darah Elektrolit Serial & AGD: Rp 750.000 - Obat Koreksi Hiperkalemia & Injeksi: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10350
Tgl Pembayaran	2025-11-28
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Siloam Kebon Jeruk

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-351

Master Rekam Medis

Fajar Riyadi NIK: 6371050603920237

Laki-laki • 1992-03-06 (33 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Lambung Mangkurat No. 66, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70111
No. Telepon / HP	0815-9732-9229
Pekerjaan & Agama	Dosen Universitas • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0008810145612
Orang Tua / Wali	Mira Indrawati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Diabetic Ketoacidosis / KAD Derajat Sedang-Berat (E10.1)

Keluhan Utama	Napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Fajar Riyadi (33 th) datang ke RS Siloam Kebon Jeruk dengan keluhan napas cepat dan dalam (ngos-ngosan), badan sangat lemas, muntah-muntah berulang dan bicara meracau. sejak tadi pagi Pasien menderita DM dan menghentikan suntikan insulin mandiri sejak 4 hari karena merasa sudah membaik. Sejak 2 hari lalu pasien buang air kecil sangat banyak dan merasa sangat haus. Hari ini keluarga mendapati pasien napasnya terengah-engah dan tercium bau buah manis (aseton) dari mulutnya. Dahulu: Diabetes Melitus Tipe 1 sejak usia 16 tahun dengan terapi insulin basal-bolus tidak patuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, dehidrasi berat. TD: 90/60 mmHg, HR: 118 x/m cepat dan lemah, RR: 32 x/m dalam dan cepat (Pernapasan Kussmaul), Suhu: 37.8 C. Turgor kulit sangat lambat kembali (> 3 detik), mukosa bibir kering pecah-pecah. Napas berbau khas aseton (+).
Rencana Tindakan	Resusitasi cairan agresif NaCl 0.9% 1000 mL pada jam ke-1 dilanjutkan rehidrasi bertahap, Drip Insulin reguler intravena kontinu 0.1 IU/kgBB/jam setelah kalium > 3.3 mmol/L, koreksi kalium, monitor GDS per jam.
Penunjang Medis	Gula Darah Sewaktu (GDS): 485 mg/dL. Analisis Gas Darah (AGD): pH 7.15 (Asidosis metabolik berat), HCO3: 9.8 mmol/L, PaCO2: 22 mmHg, Base Excess: -14. Urin: Ketonuria (+3), Glukosuria (+4). Anion Gap: 24 (High Anion Gap Metabolic Acidosis).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 1000 mL jam I, 500 mL jam II-III 2. Drip Insulin Reguler (Actrapid) 5 IU/jam via Syringe Pump 3. Koreksi KCl 25 mEq dalam infus bila kalium normal 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV (skrining fokus infeksi) 5. Injeksi Omeprazole 40 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 60 (Risiko Tinggi). Skala Dehidrasi: Dehidrasi Berat (Defisit cairan ~ 10% BB).
Diagnosa Keperawatan	D.0023 Hipovolemia b.d. diuresis osmotik d.d. turgor kulit jelek, mukosa kering, TD 90/60 mmHg, takikardia 118 x/m.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipovolemia & Regulasi Glikemia: Pasang dua jalur akses intravena besar; guyur NaCl 0.9% sesuai protokol KAD; pantau GDS per jam; periksa keton dan AGD per 4 jam.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mulai sadar penuh dan bisa menjawab pertanyaan perawat.\nO: GDS turun bertahap menjadi 220 mg/dL, pH darah membaik ke 7.32, napas Kussmaul mereda (RR 20 x/m).\nA: Ketoasidosis diabetik mengalami resolusi.\nP: Ubah infus ke D5% + NaCl dan transisi ke insulin subkutan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (NRS - Nyeri Perut Kram Ringan) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Apatis/Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Siloam Kebon Jeruk oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 10500000.00

Rincian Biaya	- Perawatan Intensif HCU / ICU (3 hari): Rp 4.500.000 - Syringe Pump & Protokol Insulin Kontinu: Rp 1.200.000 - Pemeriksaan Laboratorium AGD & GDS Serial: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Penyakit Dalam: Rp 1.500.000 - Cairan Rehidrasi & Obat Injeksi: Rp 1.850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10351
Tgl Pembayaran	2025-11-26
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Mira Indrawati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Premier Bintaro

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-352

Master Rekam Medis

Maya Sitompul NIK: 6171065306790238

Perempuan • 1979-06-13 (46 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Gajah Mada No. 67, Kec. Pontianak Selatan, Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78121
No. Telepon / HP	0816-9769-9302
Pekerjaan & Agama	Mekanik Bengkel • Katolik
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0008910146229
Orang Tua / Wali	Farhan Pasaribu (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Nefrolitiasis Dekstra dengan Kolik Renal (N20.0)

Keluhan Utama	Nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Maya Sitompul (46 th) datang ke RS Premier Bintaro dengan keluhan nyeri pinggang kanan hilang timbul menjalar ke selangkangan dan kencing berwarna kemerahan sejak 2 hari. mendadak siang hari Nyeri dirasakan sangat tajam (kolik) seperti diperas, datang tiba-tiba dan membuat pasien tidak bisa mencari posisi nyaman. Pasien juga mengeluh anyang-anyangan dan urin keruh kemerahan. Riwayat keluar pasir saat kencing (+). Pasien jarang minum air putih dan sering menahan kencing. Dahulu: Riwayat Asam Urat tinggi, tidak pernah operasi ginjal sebelumnya.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah kesakitan memegangi pinggang kanan. TD: 135/85 mmHg, HR: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 37.1 C. Status Urologis: Nyeri ketok sudut kostovertebra dekstra (+), massa flank (-). Suprapubik: Nyeri tekan minimal, buli-buli tidak penuh.
Rencana Tindakan	Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) atau Ureterorenoscopy (URS) + DJ Stent, Hidrasi cairan agresif 2.5-3 Liter/hari, Antispasmodik dan analgesik NSAID intravena.
Penunjang Medis	USG Urologi: Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow pada kaliks inferior ginjal kanan ukuran 12 x 9 mm disertai hidronefrosis derajat 1. Sedimen Urin: Eritrosit penuh / LPB, Leukosit 5-7 / LPB, Kristal Kalsium Oksalat (+).
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 3. Injeksi Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan) 20 mg IV (prn kolik) 4. Tamsulosin 0.4 mg kapsul PO 1 x 1 malam (Medical Expulsive Therapy) 5. Kalium Sitrat 3 x 10 mEq PO 6. Ciprofloxacin 2 x 500 mg PO (profilaksis ISK)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 35 (Risiko Sedang karena nyeri kolik hebat). Intake-Output Cairan: Target urin > 2000 mL/hari.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. gesekan batu pada traktus urinarius d.d. kolik pinggang menjalar, nyeri ketok CVA (+), skala nyeri 8.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri Kolik Renal: Berikan kompres hangat pada pinggang; kolaborasi pemberian analgesik antipasmodik; anjurkan mobilisasi aktif; pantau saringan urin untuk menangkap serpihan batu.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri kolik sudah mereda setelah disuntik antispasmodik.\nO: Skala nyeri turun menjadi 2/10, urin mulai berwarna kuning muda jernih.\nA: Kolik renal teratasi, batu ginjal terkonfirmasi.\nP: Rencana tindakan ESWL pemecahan batu besok jam 10.00 WIB.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Kolik Sangat Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Premier Bintaro oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11900000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Pemecahan Batu Ginjal ESWL: Rp 7.500.000 - USG Ginjal Buli & Foto BNO-IVP: Rp 950.000 - Jasa Dokter Spesialis Urologi: Rp 1.200.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (2 hari): Rp 1.400.000 - Obat Analgesik Kolik & Alkes: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10352
Tgl Pembayaran	2025-11-27
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Dustira Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-353

Master Rekam Medis

Teguh Subekti NIK: 7171072009660239

Laki-laki • 1966-09-20 (59 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Sam Ratulangi No. 68, Kec. Wenang, Kota Manado, Sulawesi Utara 95111
No. Telepon / HP	0817-9806-9375
Pekerjaan & Agama	Peternak Ayam • Hindu
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0009010146846
Orang Tua / Wali	Yani Manurung (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Skizofrenia Paranoid Episode Berulang Fase Akut (F20.0)

Keluhan Utama	Mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Teguh Subekti (59 th) datang ke RS Dustira Cimahi dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri, dan menuduh tetangga memasang alat penyadap di dalam kepalanya sejak 2 minggu. setelah beraktivitas fisik Keluarga membawa pasien karena pasien tidak mau tidur selama 4 hari, melempar barang-barang di rumah, dan merasa ada suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya waspada karena ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menarik diri dari pergaulan dan berhenti bekerja sejak 6 bulan lalu. Dahulu: Pernah dirawat di RS Jiwa 1 tahun lalu, putus minum obat antipsikotik sejak 3 bulan karena merasa sudah sembuh.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak gelisah, kontak mata kurang, kebersihan diri kurang (rambut kotor, baju kusut). TD: 130/80 mmHg, HR: 88 x/m, RR: 18 x/m, Suhu: 36.6 C. Status Mental: Orientasi waktu/tempat baik, afek tumpul/inapropriat. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir flight of ideas parsial. Isi pikir: Waham kejar (+) dan Waham rujukan (+). Persepsi: Halusinasi auditorik commanding type (+). Tilikan derajat 1 (pasien menyangkal sakit).
Rencana Tindakan	Rawat inap bangsal psikiatri tenang, Pengawasan risiko mencederai diri dan orang lain, Terapi antipsikotik atipikal oral/injeksi, Psikoterapi suportif bila fase akut mereda.
Penunjang Medis	Pemeriksaan Darah Lengkap & Urin Toksikologi: Skrining NAPZA (Amphetamine, THC, Morphine) hasil Negatif. Fungsi Tiroid: Normal.
Resep & Terapi Obat	1. Injeksi Haloperidol 5 mg IM (prn gaduh gelisah hebat) 2. Risperidone 2 x 2 mg tablet PO 3. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg tablet PO (pencegahan efek ekstrapiramidal) 4. Clozapine 1 x 25 mg PO malam 5. Lorazepam 1 x 2 mg PO malam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Perilaku Kekerasan (Broset Violence Checklist): Skor 4 (Risiko Tinggi Kekerasan). Tingkat Kemandirian ADL: Perlu Bantuan Parsial.
Diagnosa Keperawatan	D.0062 Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran) b.d. perubahan transmisi neurotransmitter dopaminergik d.d. mendengar bisikan, mondar-mandir, bicara sendiri.
Rencana Intervensi	Manajemen Halusinasi: Bina hubungan saling percaya; bantu pasien mengenali halusinasinya; ajarkan cara menghardik halusinasi; pastikan kepatuhan minum obat di hadapan perawat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan suara bisikan mulai mengecil dan tidak lagi menyuruh berbuat jahat.\nO: Pasien tampak lebih tenang, tidak mondar-mandir, tidur malam 7 jam, mau minum obat teratur.\nA: Halusinasi dan perilaku gelisah mulai terkontrol.\nP: Lanjutkan terapi antipsikotik dan dampingi aktivitas harian.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Dustira Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 6800000.00

Rincian Biaya	- Kamar Rawat Inap Bangsal Jiwa (7 hari): Rp 3.500.000 - Jasa Dokter Spesialis Psikiatri / Kedokteran Jiwa: Rp 1.400.000 - Terapi Antipsikotik & Obat Penunjang: Rp 850.000 - Skrining Toksikologi Narkoba & Darah Rutin: Rp 650.000 - Asuhan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK): Rp 400.000
No. Transaksi	TRX-202511-10353
Tgl Pembayaran	2025-11-28
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Yani Manurung (Istri)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Carolus Salemba

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251120-354

Master Rekam Medis

Hesti Harahap NIK: 3274086712530240

Perempuan • 1953-12-27 (72 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kartini No. 69, Kec. Kejaksan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45123
No. Telepon / HP	0818-9843-9448
Pekerjaan & Agama	Tenaga Medis / Perawat • Buddha
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0009110147463
Orang Tua / Wali	Rahmat Saputra (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Epidural Hematoma (EDH) Temporoparietal Sinistra (S06.4)

Keluhan Utama	Penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Hesti Harahap (72 th) datang ke RS Carolus Salemba dengan keluhan penurunan kesadaran dan muntah proyektil 3 kali pasca terjatuh dari tangga ketinggian 2 meter. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terpeleset saat memperbaiki atap rumah 2 jam SMRS. Kepala bagian samping kiri membentur lantai semen. Pasien sempat pingsan selama 15 menit, lalu sadar namun tampak bingung dan mengantuk berat. Pasien mengeluh pusing berputar hebat sebelum kesadarannya menurun. Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit pembekuan darah.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak somnolen, respon lambat. TD: 140/90 mmHg, HR: 64 x/m kuat (bradikardia relatif), RR: 16 x/m reguler, Suhu: 36.8 C. Status Lokalis Regio Temporoparietal Sinistra: Hematoma subkutan (cepalhematoma) diameter 5 cm, krepitasi fraktur impresi (-). Status Neurologis: GCS E3M5V4 (12 - Somnolen). Pupil anisokor (kiri 3.5 mm / kanan 2.5 mm), refleks cahaya kiri melambat. Tanda lateralisasi motorik (-).
Rencana Tindakan	Rawat intensif Bedah Saraf / ICU, Pro Kraniotomi Evakuasi Bekuan Darah Cito, Head up 30 derajat, Antiedema serebri Manitol 20%, Anti-kejang profilaksis Fenitoin, puasa pre-operasi.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras Cito: Tampak lesi hiperdens berbentuk bikonveks (lentikuler) di regio temporoparietal sinistra dengan estimasi volume 35 cc, menyebabkan midline shift ke kanan sejauh 4 mm dan kompresi ventrikel lateral sinistra.
Resep & Terapi Obat	1. Infus Manitol 20% 150 mL per 8 jam (tapering) 2. Injeksi Phenytoin 100 mg IV dalam NaCl 0.9% / 8 jam 3. Injeksi Asam Traneksamat 500 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 5. Injeksi Ondansetron 4 mg IV / 8 jam 6. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 75 (Risiko Tinggi Jatuh). Pemantauan GCS dan Pupil per 30 menit (Trias Cushing: hipertensi, bradikardia, napas ireguler).
Diagnosa Keperawatan	D.0017 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. efek massa perdarahan epidural dan peningkatan tekanan intrakranial d.d. pupil anisokor, GCS 12, muntah proyektil.
Rencana Intervensi	Manajemen Peningkatan TIK: Posisikan elevasi kepala 30 derajat; hindari fleksi leher ekstrem; pertahankan normovolemia; siapkan pasien untuk kraniotomi cito.
Evaluasi Tindakan	S: Keluarga diberitahu mengenai rencana operasi cito dan menyetujui tindakan.\nO: Pasien telah diantar ke OK Bedah Saraf, TIK dipantau stabil.\nA: Pasien siap operasi evakuasi bekuan hematoma.\nP: Lakukan kraniotomi evakuasi EDH temporoparietal sinistra.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 6/10 (NRS - Nyeri Kepala Hebat) • Skala GCS: E3M5V4 (GCS 12 - Somnolen)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Carolus Salemba oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 46000000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Kraniotomi Evakuasi EDH Cito: Rp 22.000.000 - Jasa Dokter Spesialis Bedah Saraf & Anestesi: Rp 8.500.000 - Perawatan ICU Pasca Bedah Saraf (4 hari): Rp 8.000.000 - CT Scan Kepala Serial (Pre & Post Op): Rp 2.900.000 - Obat Neuroprotektor, Manitol, & Alkes: Rp 4.600.000
No. Transaksi	TRX-202511-10354
Tgl Pembayaran	2025-11-29
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Rahmat Saputra (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RS Islam Jakarta Cempaka Putih

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251121-355

Master Rekam Medis

Chairul Setiawan NIK: 3174010603000241

Laki-laki • 2000-03-06 (25 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Tebet Barat Raya No. 70, Kec. Tebet, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12810
No. Telepon / HP	0811-9880-9521
Pekerjaan & Agama	Nelayan Tradisional • Islam
Pendidikan Terakhir	SD / Sederajat
No. Kartu BPJS	0001210148080
Orang Tua / Wali	Dewi Kusumawardani (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Non-ST-Elevation Myocardial Infarction / NSTEMI (I21.4)

Keluhan Utama	Nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Chairul Setiawan (25 th) datang ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditekan benda berat menjalar ke punggung dan rahang bawah sejak 5 jam lalu. (hari ke-1) Pasien mengeluh nyeri dada substernal mendadak saat sedang beristirahat. Durasi nyeri lebih dari 30 menit, disertai keringat dingin bercucuran (diaforesis) dan mual. Riwayat minum nitrat sublingual tidak mengurangi keluhan secara signifikan. Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun, Dislipidemia, perokok aktif 1 bungkus per hari selama 20 tahun.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.
Pemeriksaan Fisik	Keadaan umum tampak kesakitan sedang. TD: 150/95 mmHg, HR: 98 x/menit ireguler, RR: 22 x/menit, Suhu: 36.6 C, SpO2: 97% room air. JVP 5+2 cmH2O. Cor: S1-S2 reguler, bising jantung murmur (-), gallop (-). Pulmo: vesikuler kedua lapang paru, ronkhi basah halus basal (-).
Rencana Tindakan	Rawat ICCU, tirah baring total, Loading DAPT (Aspirin + Klopidogrel), Antikoagulasi Enoxaparin subkutan, terapi statin dosis tinggi, evaluasi Coronary Angiography (CAG).
Penunjang Medis	EKG: ST depresi 1.5 mm di lead V4-V6 dan inverted T lead I, aVL. Troponin I: 4.82 ng/mL (meningkat tajam), CK-MB: 48 U/L. Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan (CTR 54%), infiltrat (-).
Resep & Terapi Obat	1. Aspilets 1 x 80 mg PO (sesudah makan) 2. Clopidogrel 1 x 75 mg PO 3. Fondaparinux 1 x 2.5 mg SC per 24 jam 4. Atorvastatin 1 x 40 mg PO malam hari 5. Bisoprolol 1 x 2.5 mg PO pagi 6. Ramipril 1 x 2.5 mg PO malam 7. ISDN 5 mg SL bila nyeri dada kambuh

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Skrining Morse Fall Scale: Skor 45 (Risiko Sedang, pasang gelang kuning). Skrining Gizi MST: Skor 1 (Normal). Status Fungsional Barthel Index: 12 (Ketergantungan Sedang).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. iskemia jaringan miokardium d.d. mengeluh nyeri dada skala 7, tampak meringis, gelisah.
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri (I.08238): Monitor karakteristik dan skala nyeri; berikan tirah baring semi-Fowler; fasilitasi istirahat; kolaborasi pemberian analgesik morfin dan antiangina nitrat.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri dada berkurang dari skala 7 menjadi skala 2.\nO: TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/m teratur, RR 18 x/m, EKG serial stabil tanpa elevasi ST.\nA: Nyeri akut teratasi sebagian.\nP: Lanjutkan monitoring EKG dan terapi antikoagulan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 7/10 (NRS - Nyeri Berat Terkontrol) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 9500000.00

Rincian Biaya	- Biaya Kamar Perawatan ICCU (3 hari): Rp 3.600.000 - Jasa Dokter Spesialis Jantung & Visitasi: Rp 1.500.000 - Pemeriksaan Troponin I serial & CK-MB: Rp 950.000 - EKG 12 Lead Serial: Rp 350.000 - Terapi Injeksi Antikoagulan & Obat Paten: Rp 2.450.000 - Administrasi & Alkes Disposable: Rp 650.000
No. Transaksi	TRX-202511-10355
Tgl Pembayaran	2025-11-26
Metode & Penanggung	BPJS Kesehatan (Klaim Terverifikasi INA-CBGs) • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Moewardi Surakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251121-356

Master Rekam Medis

Winda Safitri NIK: 3273025306870242

Perempuan • 1987-06-13 (38 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pasirkaliki No. 71, Kec. Cicendo, Kota Bandung, Jawa Barat 40171
No. Telepon / HP	0812-9917-9594
Pekerjaan & Agama	Staf Administrasi Kantor • Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir	SMP / Sederajat
No. Kartu BPJS	0001310148697
Orang Tua / Wali	Galih Kusuma (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Efusi Pleura Dekstra Masif susp. Tuberkulosis (J90 / A16.5)

Keluhan Utama	Sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Winda Safitri (38 th) datang ke RSUD Moewardi Surakarta dengan keluhan sesak napas memberat sejak 1 minggu terakhir, disertai batuk kering dan rasa berat di dada kanan. sejak tadi pagi Sesak napas dirasakan bertahap dan semakin parah saat berbaring miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, badan lemas, dan keringat malam hari tanpa aktivitas berat selama 1 bulan ini. Dahulu: Riwayat pengobatan TB Paru 5 tahun lalu tuntas 6 bulan. Tidak ada riwayat asma atau penyakit jantung.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; alergi udang (gatal biduran).
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak sesak, posisi lebih nyaman miring ke kanan. TD: 120/80 mmHg, HR: 92 x/m, RR: 28 x/m napas cepat dangkal, Suhu: 37.4 C, SpO2: 93% room air. Thorax: Gerakan dada kanan tertinggal, fremitus vokal kanan bawah redup, perkusi pekak dari SIC IV ke bawah pada hemithorax dekstra, suara napas vesikuler melemah signifikan di basal kanan.
Rencana Tindakan	Torakosentesis diagnostik dan terapeutik (evakuasi cairan pleura bertahap), analisis cairan pleura (Rivalta, ADA, sitologi, GeneXpert pleura), O2 nasal kanul 3 lpm.
Penunjang Medis	Foto Thorax PA: Tampak perselubungan homogen radioopak pada hemithorax dekstra dengan meniskus sign positif, trakea terdorong ke kiri. USG Thorax: Terdapat cairan anechoic di kavum pleura dekstra estimasi volume 1200 mL dengan septa minimal.
Resep & Terapi Obat	1. Oksigen nasal kanul 3-4 liter/menit 2. IVFD NaCl 0.9% 1500 mL/24 jam 3. Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr IV 4. Paracetamol 3 x 500 mg PO (prn demam) 5. N-Asetilsistein 3 x 200 mg kapsul PO 6. Menunggu konfirmasi OAT Kategori 1

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: 20 (Risiko Rendah). Status Nutrisi: IMT 17.5 kg/m2 (Underweight). Risiko Luka Tekan Braden: 18.
Diagnosa Keperawatan	D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. takipnea RR 28x/m, pengembangan dada asimetris, retraksi dinding dada.
Rencana Intervensi	Manajemen Jalan Napas & Pengaturan Posisi: Posisikan semi-fowler; monitor frekuensi, irama, dan kedalaman napas; bantu persiapan pungsi pleura; catat volume dan warna cairan keluar.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa napas jauh lebih lega setelah cairan pleura dikeluarkan 700 mL.\nO: RR turun menjadi 20 x/m, SpO2 naik 98% dengan O2 kanul 2 lpm, suara napas kanan mulai terdengar halus.\nA: Pola napas membaik.\nP: Evaluasi rontgen thorax evaluasi esok hari.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 3/10 (NRS - Nyeri Ringan saat batuk) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Moewardi Surakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 8850000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Torakosentesis Pleura: Rp 1.750.000 - Kamar Rawat Inap Kelas 1 (4 hari): Rp 2.800.000 - USG Thorax Guiding Pungsi: Rp 650.000 - Analisis Cairan Pleura & GeneXpert: Rp 1.100.000 - Jasa Dokter Spesialis Paru: Rp 1.200.000 - Obat-obatan & Pungsi Kit Disposable: Rp 1.350.000
No. Transaksi	TRX-202511-10356
Tgl Pembayaran	2025-11-27
Metode & Penanggung	Tunai / Kasir RS • Penanggung: Galih Kusuma (Suami)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Banyumas

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251121-357

Master Rekam Medis

Surya Hutapea NIK: 3578032009740243

Laki-laki • 1974-09-20 (51 tahun) • Status: Cerai Hidup

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Rungkut Madya No. 72, Kec. Rungkut, Kota Surabaya, Jawa Timur 60293
No. Telepon / HP	0813-9954-9667
Pekerjaan & Agama	Satpam Perumahan • Katolik
Pendidikan Terakhir	SMA / SMK
No. Kartu BPJS	0001410149314
Orang Tua / Wali	Lestari Saraswati (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Cerebrovascular Accident (CVA) Infark Trombotik Akut Hemisfer Sinistra (I63.3)

Keluhan Utama	Kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Surya Hutapea (51 th) datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan tiba-tiba saat bangun tidur pagi hari disertai bicara pelo. mendadak siang hari Keluarga mengantar pasien karena mendapati lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan sejak pukul 06.00 WIB. Pasien juga mengalami kesulitan berbicara (disartria) dan sudut mulut tertarik ke kiri. Tidak ada muntah menyembur, tidak ada kejang, riwayat pingsan disangkal. Dahulu: Riwayat Stroke ringan 2 tahun lalu sembuh, DM Tipe 2 tidak rutin kontrol, Hipertensi stage II rutin konsumsi Amlodipin.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak lemah. TD: 170/100 mmHg, HR: 84 x/m reguler, RR: 18 x/m, Suhu: 36.8 C. Status Neurologis: GCS E4M6V5, Parese N. VII dan XII dekstra tipe sentral. Motorik: Ekstremitas superior dekstra 2/5, inferior dekstra 3/5, ekstremitas sinistra 5/5. Refleks fisiologis APR/KPR kanan meningkat, refleks patologis Babinski kanan (+). Skor Siriraj: -2 (Mendukung infark).
Rencana Tindakan	Rawat Stroke Unit, Head up 30 derajat, IVFD NaCl 0.9% 20 tpm, Antiplatelet tunggal, Neuroprotektor Citicoline, penurunan tensi bertahap bila > 220/120 mmHg, fisioterapi rehabilitasi medik dini.
Penunjang Medis	CT Scan Kepala Non-Kontras: Tampak area hipodens subtle pada ganglia basalis dan corona radiata hemisfer serebri sinistra tanpa perdarahan intrakranial. GDS: 184 mg/dL. Profil Lipid: Kolesterol Total 245 mg/dL, LDL 168 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Infus NaCl 0.9% 500 mL / 8 jam 2. Injeksi Citicoline 2 x 500 mg IV 3. Clopidogrel 1 x 75 mg PO (siang) 4. Atorvastatin 1 x 20 mg PO (malam) 5. Candesartan 1 x 8 mg PO (pagi) 6. Metformin 2 x 500 mg PO (sesudah makan) 7. Injeksi Mecobalamin 1 x 500 mcg IV

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 70 (Risiko Tinggi Jatuh). Barthel Index: Skor 7 (Ketergantungan Berat). Skrining Disfagia: Tes menelan air 30 mL batuk (-), diet lunak.
Diagnosa Keperawatan	D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik b.d. penurunan kendali neuromuskular d.d. kekuatan otot kanan menurun (2/3), rentang gerak terbatas.
Rencana Intervensi	Dukungan Ambulasi & Perawatan Tirah Baring: Ubah posisi miring kanan/kiri per 2 jam; lakukan latihan ROM pasif pada sendi ekstremitas kanan; libatkan keluarga dalam alih baring.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mencoba mengangkat tangan kanan, merasa lebih berdaya.\nO: Tonus otot kanan mulai membaik sedikit, motorik ekstremitas atas 3/5, bawah 3/5, tidak ada luka dekubitus.\nA: Gangguan mobilitas fisik masih berlangsung.\nP: Jadwalkan program fisioterapi okupasi hari ke-3.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 0/10 (NRS - Tidak Nyeri) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Banyumas oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 11800000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Stroke Unit (5 hari): Rp 5.000.000 - CT-Scan Kepala Non-Kontras: Rp 1.450.000 - Jasa Dokter Spesialis Saraf & Visite: Rp 1.750.000 - Tindakan Fisioterapi Medik (3 sesi): Rp 750.000 - Pemeriksaan Laboratorium Darah & Profil Lipid: Rp 650.000 - Farmasi / Obat Saraf & Injeksi: Rp 2.200.000
No. Transaksi	TRX-202511-10357
Tgl Pembayaran	2025-11-29
Metode & Penanggung	Transfer Mandiri Virtual Account • Penanggung: Lestari Saraswati (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Cibabat Cimahi

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251121-358

Master Rekam Medis

Sri Rahmawati NIK: 3404046712610244

Perempuan • 1961-12-27 (64 tahun) • Status: Cerai Mati

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Kaliurang KM 73, Kec. Ngaglik, Kab. Sleman, D.I. Yogyakarta 55581
No. Telepon / HP	0814-9991-9740
Pekerjaan & Agama	Pengrajin Batik • Hindu
Pendidikan Terakhir	Diploma III (D3)
No. Kartu BPJS	0001510149931
Orang Tua / Wali	Prasetyo Subekti (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Apendisitis Akut Supuratif (K35.8)

Keluhan Utama	Nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Sri Rahmawati (64 th) datang ke RSUD Cibabat Cimahi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah semakin menusuk sejak kemarin sore disertai demam dan mual. setelah beraktivitas fisik Nyeri awalnya dirasakan di sekitar ulu hati (epigastrium) lalu berpindah dan menetap di perut kanan bawah. Nyeri memberat saat berjalan atau batuk. Pasien mengeluh muntah 2 kali berisi sisa makanan, nafsu makan hilang sama sekali (anoreksia). Dahulu: Tidak pernah operasi sebelumnya. Riwayat sakit maag disangkal.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak meringis memegangi perut kanan bawah. TD: 125/80 mmHg, HR: 102 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 38.3 C. Abdomen: Distensi (-), bising usus menurun. Nyeri tekan dan lepas di titik McBurney (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), defans muskular lokal (+). Skor Alvarado: 8 (Sangat mungkin apendisitis).
Rencana Tindakan	Pro Apendektomi Cito Laparoskopi / Open, puasa pre-operasi, IVFD RL rehidrasi, Antibiotik profilaksis IV, Analgesik intravena, cek darah rutin dan hemostasis lengkap.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 16.800 /uL (Leukositosis), Neutrofil segmen 84% (Shift to the left), Hb: 13.6 g/dL. USG Abdomen: Tampak gambaran target sign pada fosa iliaka dekstra, aperistaltik, diameter apendiks 8.4 mm dengan penebalan dinding.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD Ringer Laktat 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Ceftriaxone 1 gr IV (Skin test negatif) 3. Injeksi Metronidazole 500 mg IV per 8 jam 4. Injeksi Ketorolac 30 mg IV per 8 jam 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV per 12 jam 6. Injeksi Ondansetron 4 mg IV (prn mual)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 30 (Risiko Rendah). Persetujuan Tindakan Bedah (Informed Consent): Ditandatangani lengkap oleh pasien dan pasangan.
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiks) d.d. skala nyeri 8, meringis, nyeri tekan McBurney (+).
Rencana Intervensi	Manajemen Nyeri & Persiapan Pembedahan: Posisikan fowler untuk mengurangi regangan peritoneum; puasakan pasien; siapkan akses IV double lumen; edukasi prosedur pembedahan.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien mengatakan nyeri berkurang pasca injeksi analgesik dan siap menjalani operasi.\nO: Tanda vital stabil, pasien dipindahkan ke kamar operasi (OK) pukul 13.00 WIB.\nA: Nyeri akut terkelola menjelang operasi.\nP: Lanjutkan prosedur pembedahan apendektomi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Cibabat Cimahi oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 18500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi Apendektomi & Tim Bedah: Rp 8.500.000 - Jasa Dokter Anestesi & Pembiusan Umum: Rp 2.500.000 - Kamar Operasi & Alkes Disposable Laparoskopi: Rp 3.200.000 - Kamar Rawat Inap Bedah Kelas 2 (3 hari): Rp 1.800.000 - Obat-obatan Injeksi & Antibiotik Post-Op: Rp 1.650.000 - USG Abdomen & Pemeriksaan Darah Lengkap: Rp 850.000
No. Transaksi	TRX-202511-10358
Tgl Pembayaran	2025-11-30
Metode & Penanggung	QRIS Dinamis Bank Indonesia • Penanggung: Sendiri (Pasien)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251121-359

Master Rekam Medis

Kurniawan Wicaksono NIK: 3374050603480245

Laki-laki • 1948-03-06 (77 tahun) • Status: Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Pandanaran No. 74, Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang, Jawa Tengah 50134
No. Telepon / HP	0815-1029-9813
Pekerjaan & Agama	Tukang Kayu • Buddha
Pendidikan Terakhir	Sarjana (S1)
No. Kartu BPJS	0001610150548
Orang Tua / Wali	Citra Safitri (Istri)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Closed Fracture 1/3 Tengah Femur Dekstra Transversal Displaced (S72.3)

Keluhan Utama	Nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Tn. Kurniawan Wicaksono (77 th) datang ke RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban dengan keluhan nyeri hebat dan paha kanan membengkak serta tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan lalu lintas 3 jam lalu. memberat dalam 24 jam terakhir Pasien terjatuh dari sepeda motor setelah ditabrak dari samping. Paha kanan terbentur aspal. Pasien merasakan bunyi gemertak dan nyeri luar biasa, tidak mampu berdiri. Perdarahan aktif dari luka luar tidak tampak. Dahulu: Tidak ada riwayat patah tulang sebelumnya, tidak ada riwayat osteoporosis.
Riwayat Alergi	Tidak ada alergi obat; riwayat asma disangkal.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak kesakitan berat. TD: 110/70 mmHg, HR: 104 x/m, RR: 22 x/m, Suhu: 36.9 C. Status Lokalis Regio Femur Dekstra: Deformitas angulasi (+), swelling (+), shortening paha kanan sekitar 2 cm, nyeri tekan hebat, krepitasi (+). Status Neurovaskular Distal (NVD): Pulsasi A. Dorsalis Pedis teraba kuat reguler, CRT < 2 detik, sensibilitas jari-jari kaki baik.
Rencana Tindakan	Imobilisasi dengan spalk traksi kulit (skin traction), Pro Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) plating / intramedullary nail, analgesik opioid intravena, crossmatch PRC 2 kolf.
Penunjang Medis	Rontgen Femur Dekstra AP/Lateral: Tampak diskontinuitas komplit pada corpus os femur 1/3 tengah displaced ad latus et ad axim. Hb pre-op: 10.8 g/dL, Leukosit: 11.200 /uL, Golongan Darah O Rhesus Positif.
Resep & Terapi Obat	1. IVFD NaCl 0.9% 2000 mL/24 jam 2. Injeksi Tramadol 100 mg dalam drip NaCl / 12 jam 3. Injeksi Ketorolac 30 mg IV / 8 jam 4. Injeksi Cefazolin 1 gr IV (profilaksis pre-op) 5. Injeksi Ranitidine 50 mg IV / 12 jam

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Morse Fall Scale: Skor 85 (Risiko Tinggi Jatuh). Skrining Luka Dekubitus Braden: 15. Skala Nyeri: Skor 8 (NRS).
Diagnosa Keperawatan	D.0077 Nyeri Akut b.d. diskontinuitas jaringan tulang femur d.d. keluhan nyeri tajam, menangis meringis, krepitasi.
Rencana Intervensi	Imobilisasi & Manajemen Nyeri: Pasang dan pertahankan traksi kulit beban 4 kg; pantau pulsasi nadi distal dan sensibilitas kaki kanan; kolaborasi pemberian analgetik drip.
Evaluasi Tindakan	S: Pasien merasa posisi kaki lebih stabil setelah traksi dipasang, nyeri berkurang.\nO: Deformitas terfiksasi, NVD distal hangat, CRT < 2 detik.\nA: Nyeri akut terkelola parsial, fraktur terimobilisasi.\nP: Rencana tindakan ORIF terjadwal besok pagi.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 8/10 (NRS - Nyeri Berat) • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUD Kota Yogyakarta Wirosaban oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 38500000.00

Rincian Biaya	- Tindakan Operasi ORIF Implan Plat Femur: Rp 16.000.000 - Implan Plat & Screw Ortopedi Stainless Steel: Rp 9.500.000 - Jasa Dokter Bedah Ortopedi & Anestesi: Rp 5.500.000 - Kamar Rawat Inap Bedah (5 hari): Rp 4.000.000 - Rontgen Femur AP/Lat Serial (Pre & Post Op): Rp 800.000 - Obat-obatan & Darah Transfusi PRC: Rp 2.700.000
No. Transaksi	TRX-202511-10359
Tgl Pembayaran	2025-11-27
Metode & Penanggung	Debit BCA Prioritas • Penanggung: Citra Safitri (Istri)
Status Pembayaran	Lunas

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi

🏥

RSUP Fatmawati Jakarta

INSTALASI REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (RMIK) • LEMBAR MASTER DATA KUNCI

Standar Unit Numbering System RMIK — Berdasarkan Permenkes RI

RM-20251121-360

Master Rekam Medis

Novi Hasibuan NIK: 3372065306950246

Perempuan • 1995-06-13 (30 tahun) • Status: Belum Kawin

📋 I. DATA SOSIAL & ADMINISTRATIF PASIEN Loket Pendaftaran

Alamat Domisili	Jl. Slamet Riyadi No. 75, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57141
No. Telepon / HP	0816-1066-9886
Pekerjaan & Agama	Arsitek Mandiri • Islam
Pendidikan Terakhir	Magister (S2)
No. Kartu BPJS	0001710151165
Orang Tua / Wali	Danang Wicaksono (Suami)
Informed Consent	Persetujuan Tindakan & Pelepasan Informasi Lengkap

🩺 II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN & DIAGNOSIS MEDIS Pelayanan Medis

🎯 DIAGNOSIS KERJA / UTAMA:

Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut (R56.0 / J02.9)

Keluhan Utama	Anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1)
Riwayat Penyakit	Sekarang: Pasien Ny. Novi Hasibuan (30 th) datang ke RSUP Fatmawati Jakarta dengan keluhan anak kejang 1 kali selama kurang lebih 2 menit di rumah saat badannya sangat panas. (hari ke-1) Ibu pasien mengeluh anak demam tinggi sejak kemarin sore disertai batuk pilek. Tadi pagi tiba-tiba seluruh tubuh anak kaku dan kelojotan, mata mendelik ke atas, durasi sekitar 2 menit lalu berhenti sendiri. Setelah kejang anak menangis dan tertidur pulas. Dahulu: Ada riwayat kejang demam pada usia 14 bulan. Tidak ada riwayat trauma kepala atau epilepsi dalam keluarga.
Riwayat Alergi	Tidak ada riwayat alergi obat.
Pemeriksaan Fisik	KU: tampak rewel menangis kuat. TD: 95/60 mmHg, HR: 124 x/m, RR: 26 x/m, Suhu: 39.2 C aksiler. Kepala: Normosefali, ubun-ubun besar rata/menutup. Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-). THT: Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1. Leher: Kaku kuduk (-), Brudzinski I/II (-). Refleks patologis Babinski (-).
Rencana Tindakan	Observasi rawat inap bangsal anak 24-48 jam, kompres hangat (tepid water sponge), antipiretik agresif, edukasi penanganan kejang di rumah dengan diazepam rektal bila kambuh.
Penunjang Medis	Darah Lengkap: Leukosit 12.400 /uL, Hb 12.1 g/dL, Trombosit 285.000 /uL. GDS: 98 mg/dL. Elektrolit Serum: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.1 mmol/L, Kalsium 9.2 mg/dL.
Resep & Terapi Obat	1. Paracetamol sirup 120 mg/5 mL: dosis 3 x 1.5 sendok takar PO (prn demam > 38 C) 2. Ibuprofen sirup 100 mg/5 mL: dosis selang-seling bila demam refrakter 3. Diazepam rektal 5 mg supp (disediakan di sisi tempat tidur bila kejang > 3 menit) 4. Sirup Amoxicillin 125 mg/5 mL: 3 x 1 sendok takar PO 5. Puyer Batuk Pilek (Ambroxol + Cetirizine)

💉 III. ASUHAN KEPERAWATAN & INTERVENSI KLINIS Catatan Keperawatan

Pengkajian Awal	Humpty Dumpty Fall Scale: Skor 14 (Risiko Tinggi Jatuh Anak, pasang pengaman ranjang). Status Imunisasi: Lengkap sesuai usia IDAI.
Diagnosa Keperawatan	D.0130 Hipertermia b.d. proses penyakit infeksi saluran napas d.d. suhu tubuh 39.2 C, kulit teraba panas, takikardia.
Rencana Intervensi	Manajemen Hipertermia: Berikan kompres air hangat pada dahi dan lipatan paha; anjurkan pemakaian pakaian tipis yang menyerap keringat; kolaborasi pemberian antipiretik.
Evaluasi Tindakan	S: Ibu mengatakan anak sudah tidak panas lagi dan mau minum susu.\nO: Suhu tubuh turun menjadi 37.0 C, anak aktif bermain, tidak ada kejang susulan.\nA: Hipertermia teratasi.\nP: Edukasi keluarga mengenai sediaan diazepam rektal dan rawat jalan.
Skor Nyeri & GCS	Skor Nyeri: Skor 2/10 (FLACC Scale - Nyeri Ringan akibat demam • Skala GCS: E4M6V5 (GCS 15 - Compos Mentis)
Riwayat Penanganan	Penanganan terpadu rawat faskes rujukan di RSUP Fatmawati Jakarta oleh Dokter Spesialis dan Tim Perawat RMIK secara kolaboratif.

💳 IV. REKAPITULASI BIAYA & PEMBAYARAN Kasir & Administrasi

TOTAL BIAYA ESTIMASI: 2880000.00

Rincian Biaya	- Rawat Inap Ruang Perawatan Anak (2 hari): Rp 1.200.000 - Jasa Visitasi Dokter Spesialis Anak: Rp 600.000 - Pemeriksaan Darah Rutin & Elektrolit: Rp 450.000 - Farmasi / Obat Antipiretik & Antibiotik Sirup: Rp 380.000 - Tindakan Keperawatan & Suhu Monitoring: Rp 250.000
No. Transaksi	TRX-202511-10360
Tgl Pembayaran	2025-11-28
Metode & Penanggung	Asuransi Swasta Prudential / AdMedika • Penanggung: Danang Wicaksono (Suami)
Status Pembayaran	Klaim Terverifikasi BPJS

Dicetak dari Database: digital_kolaborasi • Master RMIK Unit Numbering System

Dokumen Resmi Latihan Kolaboratif Rekam Medis Digital • Halaman Verifikasi